Эндоскопическая диссекция в подслизистом слое (ESD) при поверхностных эпителиальных новообразованиях желудочно-кишечного тракта
1,2Щеголев А.А., 2Вербовский А.Н., 1,2Матушкова О.С., 2Балалыкин А.С.
1ГБОУ ВПО РНИМУ им. Н.И. Пирогова Минздрава России
2ГБУЗ «ГКБ им. Ф.И. Иноземцева ДЗМ»
Москва
Введение. Широкое распространение гастроинтестинальной эндоскопии и выполнение эндоскопического исследования с хромоскопией, увеличительной, узкоспектральной, аутофлюоресцентной эндоскопией и т.д., с последующей прицельной биопсией позволяют диагностировать ранние формы рака. В Японии ранние формы составляют 50 % от общего числа оперируемых больных раком желудка, а в Европе, США и России этот показатель составляет порядка 5-10%. Впервые удаление полиповидного новообразования желудка эндоскопически выполнено в 1970 году в Японии (K. Tsuneoka и T. Uchida), а в России в 1972 г. (Балалыкин А.С.) в клинике В.С. Савельева. Недостатками эндоскопической петельной электроэксцизии является ограничение резецируемой ткани по площади, т.к. удалить возможно образование единым блоком величиной до 2 см. В 2001 году японскими специалистами впервые был представлен метод эндоскопической диссекции в подслизистом слое (endoscopic submucosal dissection – ESD), позволяющий выполнить резекцию слизистой оболочки единым блоком площадью более 2 см.
Существуют следующие расширенные показания (T. Gotoda) к выполнению ESD при ранней неоплазии желудка: 1- дифференцированная аденокарцинома в пределах слизистой оболочки любых размеров без изъязвления; 2- дифференцированная аденокарцинома в пределах слизистой оболочки с изъязвлением, но площадью менее 30 мм; 3- дифференцированная аденокарцинома с инвазией в наружный отдел подслизистого слоя (SM1), но площадью менее 30 мм; 4- недифференцированная аденокарцинома в пределах слизистой оболочки, без изъязвления и менее 20 мм.
Несмотря на то что большинство поверхностных эпителиальных образований толстой кишки могут быть удалены методом петлевой электроэксцизии и эндоскопической резекции слизистой оболочки (EMR), при подозрении на инвазию опухоли в поверхностные слои стенки кишки или, когда размеры образования превышают 20 мм, стоит прибегнуть к выполнению ESD.
Цель исследования. Оценить эффективность и безопасность метода эндоскопической диссекции в подслизистом слое поверхностных эпителиальных образований пищеварительного тракта.
Материалы и методы. В период с 2015 по 2017 гг. в ГБУЗ ГКБ им. Ф.И. Иноземцева ДЗМ выполнено 7 операций эндоскопических диссекций в подслизистом слое с поверхностными эпителиальными новообразованиями желудочно-кишечного тракта. Возраст больных от 28 до 74 лет. Соотношение мужчин и женщин 3:4. Из 7 у 2 больных с образованиями антрального отдела желудка (Рис.1), тип 0-IIa по Парижской классификации (кишечная метаплазия с участками тяжелой дисплазия эпителия); у 1- спорадический тип нейроэндокринной опухоли тела желудка (Рис.2), тип 0-Is; 2- образование субкардиального и антрального отделов желудка (Рис.3.1, Рис.3.2), тип 0-IIa (высокодифференцированная аденокарцинома); 1-образование антрального отдела и тела желудка (рис.4), тип 0-IIa (кишечная метаплазия с участками тяжелой дисплазии эпителия и единичными атипичными клетками); 1- LST G прямой кишки (ворсинчатая аденома). Размер образований составлял от 8 мм до 120 мм. В случае выявления Н. Pilory предоперационно пациентам назначалась эрадикационная терапия. Были использованы видеоэндоскопическая система Olympus EVIS EXERA II, гастроинтестинальный видеоэндоскоп GIF-Q180, электрохирургические ножи Olympus DualKnife (KD-650L), а также - Finemedix (Korea) L-тип и Q-тип, распыляющий спрей-катетер Olympus (PW-205), одноразовая игла-инжектор Olympus Injector Force Max, одноразовый прямой дистальный прозрачный колпачок Olympus (D-201-11-34), одноразовые электрохирургические гемостатические щипцы Olympus Coagrasper (FD-410LR), эндоскопические клипсы EndoStars E-Clip, устройство Endolifter фирмы Olympus и полисахаридная гемостатическая система EndoСlot (EndoClotPlusInc, SantaClara, California, UnitedStates). Электрохирургический блок - Olympus ESG-100. С целью определения границ образования выполняли хромоскопию посредством распыления на поверхность 0,2% раствора индигокармина. Разметка границ производилась при помощи эндоскопического ножа «DualKnife» в режиме спрей-коагуляции, отступив от краев опухолей по 0,5 см. С целью создания гидравлической подушки в подслизистый слой образований вводили раствор гидроксиэтилированного крахмала «Венофундин» с добавлением в него индигокармина. Во всех случаях выполняли окаймляющий циркулярный разрез по окружности образований. При помощи прозрачного эндоскопического колпачка, фиксированного на дистальном конце эндоскопа, визуализировали подслизистый слой, посредством приподнимания им края рассеченной слизистой оболочки и поэтапно выполняли диссекцию подслизистого слоя. Кровотечения, возникшие в процессе диссекции подслизистого слоя, останавливали при помощи коагуляционного граспера. Крупные сосуды, прилегающие к мышечной пластинке, клипировали эндоскопическими клипсами фирмы Olympus и EndoStars.В случае эндоскопической диссекции подслизистого слоя LST G прямой кишки использовали устройство Endolifter фирмы Olympus. В случае ESD большого по площади образования тела и антрального отдела желудка, тип 0-IIa, размерами до 120 мм, применяли технику «Yo-Yo» (Рис.5). На край рассеченной слизистой оболочки дистальной части образования фиксировали эндоскопическую клипсу с фиксированной к ней зубной нитью, которую проводили в желудок параллельно эндоскопу. После «отстреливания» клипсы подтягивали нить, за счет чего приподнимался край рассеченной слизистой оболочки и визуализировался подслизистый слой. Вышеуказанные две методики позволили значительно улучшить визуализацию подслизистого слоя и крупных сосудов с последующей их коагуляцией, особенно при наличии фиброза подслизистого слоя после выполненной биопсии, а также сократить операционное время.
Результаты. Единым блоком были удалены 6 из 7 (85.7%) образований. В случае неполного удаления LST G прямой кишки (Рис.6) размерами 5 см пришлось выполнить петельную электроэксцизию участка, размером 1 см, что было связано с наличием фиброза в подслизистом слое и, как следствие, трудностей его визуализации, даже при использовании устройства Endolifter фирмы Olympus. При морфологической оценке препаратов в крае одного крупного резецированного плоско-приподнятого образования тела и антрального отдела желудка выявлен участок кишечной метаплазии эпителия. Отмечен один эпизод послеоперационного кровотечения на 3-е сутки. Источником являлся сосуд в дне пострезекционного дефекта, тромбированный на момент экстренной эзофагогастродуоденоскопии (Forrest IIa). С целью профилактики рецидива кровотечения сосуд коагулирован щипцами Coagrasper, дополнительно на дно дефекта нанесен полисахаридный гемостатический порошок «Endoclot». Рецидива кровотечения не было. Продолжительность операций варьировала от 1 часа 10 минут до 5 часов. Интра- и -послеоперационных перфораций и летальных исходов не было. При контрольных
Заключение. Метод эндоскопической диссекции подслизистого слоя при поверхностных новообразованиях пищеварительного тракта является новым и перспективным органосохраняющим лечебным направлением и при строгом соблюдении критериев отбора больных может стать альтернативой традиционным хирургическим вмешательствам.
