Анализ эффективности эндоскопических способов остановки рецидивных кровотечений из верхних отделов пищеварительного тракта у больных по линии санитарной авиации (САС)

М.П. Погорелова - врач эндоскопического отделения РКБ им. Г.Г. Куватова,
В.С. Пантелеев - профессор кафедры общей хирургии с курсом лучевой диагностики БГМУ, зав. отделением лазерной хирургии РКБ им. Г.Г. Куватова,
Ш.А. Зарипов-зав. отделением эндоскопии РКБ им. Г.Г. Куватова,
Янгиров И.В., Шагабутдинов Т.А., Хасанова А.З., Петров Ю.В. –врачи эндоскопического отделения РКБ им. Г.Г. Куватова
Город Уфа

Актуальность

Желудочно-кишечные кровотечения из верхних отделов пищеварительного тракта являются одной из наиболее сложных нозологий при которых производится оказание экстренной хирургической помощи. Если больной изначально попадает в многопрофильную медицинскую организацию с наличием высококвалифицированных специалистов и высококлассного оборудования, то успех  адекватной диагностики и эндоскопической остановки кровотечения у них значительно выше, нежели у пациентов, попадающих на лечение в Центральные районные больницы (ЦРБ). При таких ситуациях значительная доля оказания медицинской помощи этим больным отводится врачам-специалистам санитарной авиации.      

Материал и методы

За 2012-2016 годы врачами - эндоскопистами ГБУЗ РКБ им. Г.Г. Куватова было выполнено 338 выездов (вылетов) в ЦРБ Республики Башкортостан по линии САС с целью выявления источников кровотечения из верхних отделов желудочно-кишечного тракта, а также  для возможного эндоскопического гемостаза. Наиболее частыми  причинами кровотечений были варикозно-расширенные вены (ВРВ) пищевода, а также язвенная болезнь желудка и 12 перстной кишки (таб. 1).

Таблица 1Причины и локализация кровотечений из верхних отделов пищеварительного тракта

Основными причинами рецидивов кровотечений по нашим наблюдениям являлись:

1. неадекватная лекарственная (в том числе противоязвенная и гемостатическая) терапия;
2. отсутствие необходимого оборудования и/или расходных материалов;
3. недостаточная квалификация или отсутствие специалистов.

Эндоскопическая остановка кровотечений из ВРВ пищевода осуществлялась лигированием вен эндолигатурами MAJ 339 или же резиновыми кольцами лигирующим устройством G-Flex.

Нами была замечена зависимость вероятности рецидива кровотечения из варикозно-расширенных вен пищевода от количества, установленных эндолигатур. При эндолигировании мы использовали технику наложения лигатур на:

А) кровоточащий дефект вены (1 лигатура);

Б) кровоточащий дефект вены, верхний и нижний участки этой вены (3 лигатуры);

В) кровоточащий дефект вены, верхний и нижний участки этой вены, а также лигирование близлежащих расширенных вен (6-8 лигатур).

Нами проведена оценка клинических результатов и вероятности повторного кровотечения из варикозно-расширенных вен пищевода в зависимости от количества установленных эндолигатур, что отражено в таблице 2.

Таблица 2 Вероятность рецидива кровотечений из варикозно-расширенных вен пищевода
в зависимости от количества установленных эндолигатур

Эндоскопическая остановка кровотечений у больных с кровоточащими язвами желудка и 12 перстной кишки осуществлялась путем обкалывания краев язвы раствором адреналина и клипированием источника кровотечения. При оценке клинических результатов нами было выявлено значительное увеличение времени между окончанием гемостаза и возможным повторным кровотечениям (таб.3).

Таблица 3 Показатели эффективности эндоскопического гемостаза у больных
с рецидивным кровотечением из язв желудка и 12 перстной кишки

Выводы:

1. Желудочно-кишечные кровотечения из верхних отделов пищеварительного тракта являются одной из актуальных проблем при оказании экстренной хирургической помощи больным по линии санитарной авиации, а доля рецидивных составляет больше половины всех случаев кровотечений – 52,7%.
2. Неадекватная лекарственная терапия с недостаточным оснащением ЦРБ оборудованием и отсутствием квалифицированных специалистов на местах являются основными причинами повышения риска возобновления кровотечений из верхних отделов желудочно-кишечного тракта.
3. Повторное кровотечение из ВРВ пищевода возникало у больных: при использовании 1 лигатуры в 67,8% случаев; при установке 3 лигатур в 44,9%; при использовании 6-8 лигатур в 13,7%.
4. Эндоскопический гемостаз кровоточащих язв желудка более эффективен при использовании эндоклипс чем обкалывание их раствором адреналина, что подтверждается снижением возникновения повторных кровотечений с 38% до 23% и увеличением времени гемостаза с 5 часов до 20 часов.

Литература:

1. Винокуров М.М. Тактика лечения больных с язвенными гастродуоденальными кровотечениями // Хирургия. - 2008. - №8 - С.33-37.
2. Королёв М. П. Гастродуоденальные кровотечения как проблема экстренной хирургии // Вестник хирургии. - 2011. - Т. 170,№ 2. - С.52-54.
3. Пантелеев В.С., Якушев А.В., Зарипов Ш.А., Мухамедьянов И.Ф. Опыт лечения больных с кровотечениями из верхних отделов желудочно-кишечного тракта борт-врачами санитарной авиации // Вестник Башкирского государственного медицинского университета (сетевое издание). – 2012.- Т.1,№1. - С.66-69.
4. Руководство по неотложной хирургии органов брюшной полости: Руководство для врачей / Под ред. акад. РАН И РАМН В.С. Савельева; ред.- составитель акад. РАМН А.И. Кириенко. – 2-е изд., испр. и доп. – М.: ООО «Издательство «Медицинское информационное агентство», 2014. – 544 с.: ил.