Глютеновая энтеропатия у взрослых. Эндоскопическая диагностика.

Кочергина Е.С., врач-эндоскопист отделения эндоскопической хирургии,
Мартыненко И.В., зав. отделением эндоскопической хирургии,
Масай Ю.В., врач-эндоскопист отделения эндоскопической хирургии.
Приморская краевая клиническая больница № 1 г. Владивостока

Глютеновая энтеропатия (целиакия) — хроническое генетически детерминированное поражение слизистой оболочки тонкой кишки, характеризующееся стойкой непереносимостью специфических белков некоторых злаковых культур, с развитием атрофии слизистой оболочки тонкой кишки и связанного с ней синдрома мальабсорбции. Частота распространения достигает 1% в популяции, чаще заболевание диагностируется в детском возрасте.

Клиническая картина варьирует от тяжелых нарушений переваривания и всасывания до изолированной внекишечной симптоматики, у взрослых пациентов часто носит стертый характер без ярких клинических проявлений.

Различают классический вариант течения с мальабсорбцией и варианты бессимптомного или с внекишечными проявлениями течения, значительно чаще встречающиеся у взрослых.

У пациентов с подозрением на глютеновую энтеропатию мы выполняли эзофагогастродуоденоскопию, патогномоничных симптомов при данном заболевании не наблюдается, в двенадцатиперстной кишке может быть отсутствие складок слизистой, признаки атрофии с укорочением ворсинок слизистой вплоть до полного исчезновения.

«Золотым стандартом» в диагностике глютеновой энтеропатии является гистологическое исследование слизистой оболочки двенадцатиперстной кишки. Биопсийный материал можно брать начиная с уровня горизонтальной ветви двенадцатиперстной кишки, так как уже начальные отделы тонкой кишки подвергаются воздействию глютена; необходимо взять 4 фрагмента слизистой.

Первый раз забор материала мы проводили у пациентов до назначения им безглютеновой диеты.

При гистологическом исследовании определяется диффузное поражение слизистой оболочки тонкой кишки, отмечают укорочение и уплощение ворсинок, углубление крипт, неравномерная вакуолизация эпителия, увеличение количества лимфоцитов в эпителиальном слое и гиперплазия крипт.

На фоне лечения со строгим соблюдением диеты состояние пациентов значительно улучшалось, и через 12 месяцев мы повторно брали биопсию по той же методике. При гистологическом исследовании наблюдалась гистоморфологическая ремиссия с нормализацией толщины слизистой оболочки, высоты ворсинок, уменьшением глубины крипт, увеличением соотношения высота ворсинки/глубина крипты, снижением лимфоплазмоцитарной инфильтрации.

Для подтверждения диагноза глютеновой энтеропатии в сложных диагностических случаях возможно провоцирование глютенсодержащими продуктами с последующим третьим гистологическим исследованием. Если в ответ на введение в пищу глютенсодержающих продуктов наблюдалось выраженная лимфоцитарная инфильтрация эпителия, истончение слизистых оболочек тонкой кишки с резким укорочением ворсинок и удлинением крипт, обильная лимфоплазмоцитарная инфильтрация собственной пластинки и покровного эпителия, это окончательно подтверждало диагноз глютеновой энтеропатии.

Также пациентов выполнялось иммунологическое исследование крови с определением специфических антител anti-TG2 IgG, anti-DGPIgG, или EMAIgG.

В отделении эндоскопической хирургии Приморской краевой клинической больницы № 1 г. Владивостока с 2015 года было обследовано 22 пациента с подозрением на глютеновую энтеропатию. Мужчин было 2, женщин 20, возраст пациентов 20-47 лет. Значительное количество пациентов женского пола мы объясняем более внимательным отношением к клиническим симптомам (у всех пациентов была стертая клиническая картина без синдрома мальабсорбции) и большей приверженностью к многоступенчатой диагностике.

Гистологически диагноз глютеновой энтеропатии был подтвержден у всех пациентов, у 5-и из них мы проводили повторное исследование через год, показавшее восстановление структуры эпителия тонкой кишки. Случаев с провоцированием глютенсодержащими продуктами в нашей практике не было.

Прозноз глютеновой энтеропатии благоприятный, важное значение имеет совместная работа гастроэнтерологов, эндоскопистов и морфологов, что позволяет значительно улучшить результаты диагностики и лечения данного заболевания.