Гастродуоденальные кровотечения у больных патологией центральной нервной системы

Королев М.П., Федотов Л.Е.,  Донияров Ш.Х., Климов А.В., Оглоблин А.Л., Антипова М.В., Терехов И.С., Нишаналиев В.А.
Федеральное государственное бюджетное образовательное учреждение Высшего образования «Санкт-Петербургский государственный Педиатрический медицинский университет» Министерства Здравоохранения Российской Федерации. Кафедра общей хирургии с курсом эндоскопии. ГБУЗ «Мариинская больница»
Санкт-Петербург

В экстренной хирургии особое место занимает острые кровотечения из верхних отделов желудочно-кишечного тракта. Несмотря на прогресс в  диагностике, лечении и профилактики данной патологии, в современной медицине проблема гастродуоденальных кровотечений актуальна. По данным авторов, при анализе различных клинических исследований, кровотечения из верхних отделов ЖКТ выявлены частотой от 19 до 54 случаев на 100 000 населения [1]. На протяжении последних лет показатели летальности сохраняются на уровне 5-20% [2].   В Великобритании регистрируется более 9000 смертей от данной патологии, 36% от которых приходится на долю острых кровотечений из ЖКТ [3]. В тоже время, гастродуоденальные кровотечения могут возникать как осложнения других патологий: сепсиса, пневмонии, острой печеночной и/или почечной недостаточности,  при острых и хронических патологиях сердечно-сосудистой и нервной системы и др. [4]. В мире, каждый год регистрируется около 17 млн. новых случаев острого нарушения мозгового кровообращения [5].  При ретроспективном анализе больных ОНМК в госпитале Mayo, сочетание кровотечений из верхних отделов ЖКТ и патологий ЦНС наблюдалось у 0.1% пациентов [4].   В тоже время, по данным других авторов, гастродуоденальные кровотечения у больных с острыми нарушениями мозгового кровообращения наблюдались частотой от 1.5% до 30% [6, 7, 8, 5].  При видеоэндоскопии больных в реанимационном отделении острые язвы осложненные кровотечением обнаружены в 75% случаях [6, 9, 1].  Больные с тяжелой патологией  ЦНС  и развывшемся  кровотечением, нередко прибывают в отделении реанимации и находятся на зондовом питании.   Важными факторами возникновения кровотечений из верхних отделов ЖКТ являются прием лекарственных препаратов, назначаемые по жизненным показаниям, в том числе антикоагулянтов, антиагрегантов, нестероидных противовоспалительных препаратов и стероидов, блокаторов кальциевых канальцев и др. [10, 11, 12, 13]. Также, в возникновении гастродуоденальных кровотечений у больных патологией ЦНС немаловажную роль играют: тяжесть неврологического (основного) заболевания и локализация процесса, наличие язвенной болезни в анамнезе, сахарный диабет, гипертоническая болезнь, нарушение функции печени и почек, инфицированность H. Pylori., курение, длительное стояние назогастрального зонда [14, 15,16].

В связи с развитием малоинвазивных методов диагностики и лечения в хирургии и эндоскопии, при гастродуоденальных кровотечениях  используется видеоэзофагогастродуоденоскопия. Данный метод является высокочувствительным. При надлежащей подготовке пациента к эндоскопии, с помощью данного метода источник кровотечения выявляется в 94-98.8% случаях [17, 18]. Стандартом в лечении кровотечений является эндоскопический гемостаз. Для достижения гемостаза применяют: метод орошения гемостатическими и пленкообразующими препаратами, субмукозное введение гемостатиков, криовоздействие, коагуляция источника кровотечения,  аргоно-плазменная коагуляция, клипирование, склерозирование и/или лигирование кровоточащих вен при варикозном расширении вен пищевода и сочетание нескольких эндоскопических методик. При ретроспективном анализе в Национальном Университете Иватэ (Япония) с участием 208 больных гемостаз достигнут эндоскопическим методом в 97.2% случаях [19]. Комбинация эндоскопических методов при гемостазе гастродуоденальных кровотечений  более эффективна, по сравнении с монотерапией [3].

Применение препаратов из группы ингибиторов протонной помпы, гастропротекторов, Н2- антигистаминных препаратов для профилактики развития гастродуоденальных кровотечений и рецидива кровотечений у больных патологией ЦНС, после  эндоскопического гемостаза улучшает показатели лечения. Ряд авторов указывают на наиболее лучший результат от применения ингибиторов протонной помпы [2].

В нашей  клинике  за последние три года мы наблюдали 68 больных неврологического профиля, у которых имелось желудочно-кишечное кровотечение.  Большинство больных находилось в возрастном коридоре от 50 до 90 лет.  Данная категория пациентов была с тяжелой неврологической патологией и имела длительное течение заболевания. У 75 % больных источником кровотечения из верхних отделов желудочно-кишечного тракта являлись острые повреждения слизистой оболочки.  По нашему мнению основными причиной развития кровотечения у данной группы больных является поражение сосудов слизистой оболочки и подслизистого слоя верхних отделов желудочно-кишечного тракта. Большое значение в патогенезе развития кровотечений имеют следующие факторы:

- длительность течения основного заболевания;

- тяжесть неврологического дефицита;

- нарушение глотания;

- длительное зондовое питание;

- белковые и водно-электролитные нарушения;

- комплексная противовоспалительная и   длительная антибактеривльная терапия;

- сопутствующая патология.

Таблица 1. Кровотечение из верхних отделов желудочно-кишечного тракта чаще всего возникало
у больных со следующей неврологической патологией 

Таким образом,  у половины больных имелось острое нарушение мозгового кровообращения по ишемическому типу, а у трети нарушение мозгового кровообращения по геморрагическому типу и травма.  Всем больным проводился комбинированный гемостаз.

Заключение:

Проблема желудочно-кишечных кровотечений у больных патологией центральной нервной системы актуальна. Это обусловлено отсутствием алгоритма диагностики, лечения и профилактики данной патологии в сочетании с ОНМК. Наиболее актуальными проблемами у больных острыми заболеваниями центральной нервной системы  являются выявление факторов риска возникновения гастродуоденальных кровотечений, начать профилактические мероприятия в отношении этих расстройств, разработка алгоритмов диагностики и стандартизация методов лечения. При наличии признаков кровотечения из верхних отделов ЖКТ, ранняя диагностика и выполнение гемостаза применением эндоскопии улучшает результаты лечения данной категории больных.      

Литература:

1. Lau J.Y., Sung J., Hill C., Henderson C., Howden C.W., Metz D.C. Systematic review of the epidemiology of complicated peptic ulcer disease: incidence, recurrence, risk factors and mortality. Digestion  2011; 84: 102–13.    
2. Jick SS.  The risk of gastrointestinal bleed, myocardial infarction, and newly diagnosed hypertension in users of meloxicam, diclofenac, naproxen, and piroxicam.
3. Sarah A Hearnshaw, Richard F A Logan, Derek Lowe, Simon P L Travis,Mike F Murphy, Kelvin R Palmer. Acute upper gastrointestinal bleeding in the UK: patient characteristics, diagnoses and outcomes in the 2007 UK audit/ Gut 2011 60: 1327-1335
4. Wijdicks E.F., Fulgham J.R., Batts K.P. Gastrointestinal bleeding in stroke. Stroke. 1994;25(11):2146-8.
5. Misra U.K., Kalita J., Pandey S., Mandal S.K. Predictors of gastrointestinal bleeding in acute intracerebral haemorrhage. J Neurol Sci. 2003, 15;208(1-2):25-9.
6. Conrad S.A., Acute upper gastrointestinal bleeding in critically ill patients: causes and treatment modalities. Crit Care Med. 2002; 30(6 Suppl):S365-8.
7. Ji R., Shen H., Pan Y., Wang P., Liu G., Wang Y., Li H., Singhal A.B., Wang Y; China National Stroke Registry (CNSR) investigators. Risk score to predict gastrointestinal bleeding after acute ischemic stroke. BMC Gastroenterol. 2014;14:130.
8. Kaplan R.C., Heckbert S.R., Koepsell T.D., Rosendaal F.R., Psaty B.M. Use of calcium channel blockers and risk of hospitalized gastrointestinal tract bleeding. Arch Intern Med. 2000;160(12):1849-55.
9. Hearnshaw S.A., Logan R.F., Lowe D., Travis S.P., Murphy M.F., Palmer K.R. Acute upper gastrointestinal bleeding in the UK: patient characteristics, diagnoses and outcomesin the 2007 UK audit. Gut. 2011;60(10):1327-35.
10. Kawasaki K., Kurahara K., Yanai S., Kochi S., Fuchigami T., Matsumoto T. Low-Dose Aspirin and Non-steroidal Anti-inflammatory Drugs Increase the Risk of Bleeding in Patients with Gastroduodenal Ulcer. Dig Dis Sci. 2015;60(4):1010-5.
11. Mellemkjaer L., Blot W.J., Sørensen H.T., Thomassen L., McLaughlin J.K., Nielsen G.L., Olsen J.H. Upper gastrointestinal bleeding among users of NSAIDs: a population-based cohort study in Denmark. Br J Clin Pharmacol. 2002;53(2):173-81.
12. Nielsen G.L., Sørensen H.T., Mellemkjoer L., Blot W.J., McLaughlin J.K., Tage-Jensen U., Olsen J.H. Risk of hospitalization resulting from upper gastrointestinal bleeding among patients takingcorticosteroids: a register-based cohort study. Am J Med. 2001;111(7):541-5
13. Schaller B.J., Graf R., Jacobs A.H.: Pathophysiological changes of the gastrointestinal tract in ischemic stroke. Am J Gastroenterol 2006,  101(7):1655–1665.
14. Camara-Lemarroy C.R., Ibarra-Yruegas B.E., Gongora-Rivera F. Gastrointestinal complications after ischemic stroke. J Neurol Sci. 2014 15;346(1-2):20-5.
15. Chan K.H., Mann K.S., Lai E.C., Ngan J., Tuen H., Yue C.P. Factors influencing the development of gastrointestinal complications after neurosurgery: results of multivariate analysis. Neurosurgery. 1989;25(3):378-82.
16. FOOD Trial Collaboration. Poor nutritional status on admission predicts poor outcomes after stroke: observational datafrom the FOOD trial. Stroke. 2003;34(6):1450-6.
17. Королев М.П. Возможности эндоскопического гемостаза у больных с гастродуоденальными кровотечениями / М.П. Королев, Л.Е. Федотов, М.В. Антипова и др. // Вестн. Хирургии [Vestnic hirurgii imeni I.I. Grekova]им. И.И Грекова. — 2006. — Т.165, №6. — С. 47-50.
18. Barada K., Abdul-Baki H., El Hajj I.I., Hashash J.G., Green P.H. Gastrointestinal bleeding in the setting of anticoagulation and antiplatelet therapy. J Clin Gastroenterol. 2009;43(1):5-12
19. Endo M, Higuchi M, Chiba T, Suzuki K, Inoue Y. Present state of endoscopic hemostasis for nonvariceal upper gastrointestinal bleeding. Dig Endosc. 2010 Jul;22 Suppl 1:S31-4.
20. Гельфанд Б.Р., Гурьянов В.А., Мартынов А.Н., Попов Т.В. Профилактика стресс-повреждений желудочно-кишечного тракта у больных в критических состояния. // Лечебное дело — 1.2005 — С.50-56