Случай успешного эндоскопического лечения гигантского диспиросбезоара с изъязвлением слизистой оболочки желудка
Карпенкова В.И., зав. эндоскопическим отделением,
Примасюк О.П., врач –эндоскопист,
Кирюхин А.П., врач-эндоскопист,
Леонтьев А.Г., врач-эндоскопист
ФГБУ ГНЦ ФМБЦ имени А.И. Бурназяна ФМБА России,
г. Москва
Безоар - инородное тело природного или искусственного происхождения, формирующееся из проглоченных непереваренных веществ на различных уровнях желудочно-кишечного тракта. Безоары известны человечеству давно: так, уже в работах древнегреческого философа Аристотеля есть упоминания о безоаровом камне, который применялся в качестве противоядия [Хаджибаев А.М. и соавт., 2009]. Безоары - довольно редкая патология у человека. При проведении информационного поиска во всемирной медицинской базе данных Pubmed по ключевым словам «bezoar case report» за период 2008-2018 нами было обнаружено всего 426 случаев, а при попытке выявить обобщенные публикации с конкретными алгоритмами действия по ключевым словам «bezoar review» было найдено 38 публикаций. В отечественной литературе нами не было найдено клинических рекомендаций по диагностике и тактике ведения данной группы пациентов, в связи с чем сохраняется актуальность проблемы диагностики и методов лечения различных видов и размеров безоаров у взрослых.
Исторически в основе классификации безоаров лежит состав, то есть превалирующий компонент неперевариваемого вещества. Таким образом выделяют: 1) фитобезоары, где безоарогенным субстратом является растительная клетчатка. Данная группа является наиболее распространенной и составляет от 70 до 94% всех безоаров [Белов И., Акжигитов Г., 2004]. Внутри этой группы выделяют особую форму - диспиросбезоар, образующийся в результате употребления в пищу большого количества хурмы. 2) трихобезоары, формирующиеся из волос или шерсти - синдром Рапунцель; 3) себобезоары – из животных жиров; 4) пиксо- и шеллакобезоары – из смолянистых веществ и шеллака; 5) псевдобезоары – из слизи (мукусбезоар), из сухого молока (лактобезоар), из карбоксиметилцеллюлозы; 6) гематобезоары; 7) фармакобезоары; 8) полибезоары – смешанной природы; 9) эмбриобезоары – из дермоидной кисты желудка, мекониевые камни [Хаджибаев А.М., и соавт., 2009]. По размерам безоары можно условно классифицировать как малого размера (способны самостоятельно элиминировать, пассаж жидкой пищи сохранен), среднего (не способен самостоятельно элиминировать, пассаж жидкой и полужидкой пищи сохранен), большого (вызывают обтурационную непроходимость полого органа, сопровождаются язвенными поражениями слизистой оболочки, перфорацией).
Ежегодная выявляемость безоаров у взрослых составляет от 0,07% до 0,4% [Masaya Iwamuro, et all, 2014]. Предрасполагающими факторами к развитию безоаров являются хирургические вмешательства на желудке (5-12%), особенно дополненные селективной проксимальной ваготомией [Acar T, et all, 2003], пороки развития органов пищеварения (мембраны и гиперфиксация двенадцатиперстной кишки), плохое пережевывание пищи, в том числе при вторичной адентии; сахарный диабет, гипотиреоидизм, сопровождающиеся моторно-эвакуаторными нарушениями пищеварительного тракта [Федотов И.Л. и соавт., 2010.; Шамсиев А.М. и соавт., 2004; Ru-Li Zhang, et all, 2008]. Наиболее часто безоары диагностируются в желудке [Беляев А.А.,1993], однако встречаются в тонкой, толстой кишке и крайне редко в пищеводе [Ходсевич А.С. и соавт., 2011]. Механизм образования безоара из хурмы заключается в том, что содержащийся в большом количестве растворимый танин и смолистые вещества – шибуолы под воздействием соляной кислоты желудка подвергаются полимеризации и процессу конъюгации c целлюлозой, гемицеллюлозой и белком, являющимися основой каркаса фитобезоара [Ru-Li Zhang, et all, 2008].
Клиническая картина безоаров часто проявляется неспецифическими симптомами, зависит от локализации образования и может манифестировать уже осложнениями: язвообразованием, перфорацией, желудочно-кишечным кровотечением, некрозом стенки желудка, острой обтурационной тонко-, толстокишечной непроходимостью и др. [Соколов Ю.Ю. и соавт., 2010]. Безоары желудка, особенно больших размеров, часто ассоциированы с образованием трофических язв слизистой оболочки. При локализации в кишке могут проявляться клинической картиной высокой/низкой кишечной непроходимости (в 0,5-1% наблюдений): боль в животе, вздутие живота, рвота, тошнота [Ru-Li Zhang, et all, 2008]. При диспиросбезоаре боль в животе встречается в 49-100% наблюдений, чувство тяжести в животе в 80%; отсутствие аппетита, тошнота и рвота в 35-78% и клиническая картина кишечной непроходимости в 94,73% случаев [Toccaceli S, et all., 2005]. Для диагностики безоаров наиболее часто применяются эндоскопическое, рентгенологическое и ультразвуковое исследования, при которых можно оценить топику, размер, предположить природу безоара, а также уточнить наличие или отсутствие осложнений.
Основной целью лечения диспиросбезоаров желудочно-кишечного тракта является полное удаление образования и профилактика рецидивов. Принципиально различают консервативные, эндоскопические и хирургические методы лечения [Джулай Г.С., 2014]. К консервативным относят использование ферментов (папаин), пероральный прием бикарбоната натрия 5-10%, назогастральное введение «Кока-колы» [Kato H., et all., 2003], который по результатам локального исследования в 50% наблюдений полностью растворил безоар. Хирургические методы включают гастротомию и/или энтеротомию ниже зоны обтурации из «открытого» или лапароскопического доступа, в том числе с помощью единого лапароскопического порта с последующей эвакуацией безоара и симультанной, в случае наличия органической причины, с ее коррекцией. [Хаджибаев А.М. и соавт., 2009]. Эндоскопический метод удаления безоара включает в себя механическую фрагментацию образования проволочной петлей, электроэксцизию с помощью полипэктомической петли, электро- и лазерную коагуляцию зондом. По мнению ряда авторов, наиболее эффективным методом является комбинация механического разрушения безоара с электроэксцизией с помощью петли [Васильев Ю.В. и соавт., 1995]. Необходимо отметить, что перед эндоскопической фрагментацией безоара необходимо удостовериться в привратника и отсутствии сужений пилоробульбарной зоны с целью профилактики развития кишечной непроходимости при миграции фрагментов безоаров.
Поводом для проведения данного анализа литературы, посвященным методам диагностики и лечения безоаров, явился клинический случай успешного эндоскопического лечения гигантского диспиросбезоара с изъязвлением слизистой оболочки желудка. Пациентка М. 65 лет обратилась в клинику с жалобами на снижение аппетита, «голодные», ночные боли в эпигастрии, купирующиеся приемом пищи, которые беспокоили ее последние 1,5-2 мес. При детальном расспросе пациентка сообщила, что 2 месяца назад в течение 3 дней принимала во второй половине дня большое количество хурмы (около 1 кг за прием). Была консультирована терапевтом по месту жительства, рекомендовано выполнение ЭГДС, по результатам которой выявлен гигантский безоар желудка, в связи с чем была направлена в ФГБУ ГНЦ ФМБЦ имени А.И. Бурназяна ФМБА России для обследования и выбора метода лечения. Из анамнеза также известно, пациентка в течение 20 лет страдает язвенной болезнью желудка, часто рецидивирующим течением, осложненным кровотечением, а в 2004 году по поводу язвенной болезни желудка была выполнена ваготомия. При ЭГДС: «просвет тела и антрального отдела желудка частично занят обьемным инородным телом, состоящим как бы из трех овальной формы частей размером около 3,5-3,0 см х 4,0-4,5 см и 5,0-6,5см х 4,0 см и 3,0 х 2-2,5 см, диаметром первые два около 4,0-5,0 см (общая протяженность около 15-16 см). При пальпации цапкой – с поверхности инородного тела откалываются отдельные пластинобразные фрагменты, в глубине (по мере попыток продвижения инструмента) – вязкие плотные массы и затем каменистая плотность. В антральном отделе по проекции малой кривизны ближе к задней стенке имеется язвенный дефект овальной формы размером около 1,8 - 2,0 см х 1,4 - 1,5 см глубиной около 6-8 мм, края его уплотнены, при касании инструментом – плотные, кровоточивы, в дне язвенного дефекта на фоне фибрина имеются участки с тромбированными сосудами». Ввиду того, что ЭГДС было выполнено накануне новогодних праздников и помимо безоара был выявлен большой язвенный дефект желудка при отсутствии признаков нарушения эвакуации, было принято решение о назначении противоязвенной терапии на 2 недели с последующей контрольной ЭГДС. По результатам повторной ЭГДС - безоар желудка распался на 2 части – большая часть состоит из 2-х крупных фрагментов и расположена в теле желудка, один фрагмент – в антральном отделе, в общем- прежних размеров, в области язвы угла желудка сформировался грубый рубец, выявлен язвенный дефект препилорического отдела желудка 8х10 мм. На совместном консилиуме эндоскопистов и хирургов было принято решение о выполнении поэтапного эндоскопического удаления безоара в условиях медикаментозной седации на фоне противоязвенной терапии. В общей сложности было выполнено семь сеансов фрагментации безоара. Первые 4 сеанса разрушения проводили в условиях внутривенной анестезии, последующие – под медикаментозной седацией (атропин, реланиум, трамал) . Продолжительность сеансов составила от 40 до 15 мин. Для достижения поставленной цели были использованы несколько вариантов механического разрушения фитобезоара (с помощью петель, зажимов типа «аллигатор», биопсийных щипцов, инъекционных игл) с предварительным и непосредственным химическим размягчением стенки образования путем введения различного вида щелочных жидкостей: теплая минеральная вода «Ессентуки», газированный напиток «Кока-кола». Крупные фрагменты безоара извлекали корзинкой Дормиа. На 14-е сутки после удаления безоара была выполнена контрольная ЭГДС, по результатам которой отмечена полная эпителизация язвенного дефекта препилорической области с образованием звездчатого рубца.
Вывод: успешное эндоскопическое удаление гигантских безоаров желудка возможно, должно проводиться только у условиях многопрофильного стационара и зависит при правильной оценке ситуации от нескольких равнозначных факторов: наличия определенного опыта у врача-эндоскописта, технических возможностей эндоскопического отделения (эндоскопическое оборудование – видеоэндоскопы, помпа для подачи воды (желательно) и др., набор различных эндоскопических инструментов, большую часть которых после вмешательства придется выбросить), наличия анестезиологической службы, желания и терпения пациента.
