Первые результаты выполнения эндоскопической кардиомиотомии в Краевой клинической больнице, Красноярск.

Жегалов П.С¹, Денисова А.Б.², Мелкомуков В.А.², Антипенко Н.Е.², Самойленко А.В.² Чащин Р.Н.²
1- заведующий отделением; КГБУЗ Краевая клиническая больница, Эндоскопическое отделение, 2- врач,
г. Красноярск.

Ахалазия кардии встречается с частотой 1 на 100 000 случаев и характеризуется дисфагией в 82-100%, регургитацией 76-91%, потерей веса в 35-91% случаев, а также другими симптомами, такими как изжога, боль в груди, кашель, аспирация[1].

Существует несколько типов нарушения моторики пищевода. Золотым стандартом в диагностике является манометрия, согласно результатам которой ахалазию разделяют на три типа. В Российской Федерации проведение манометрии очень ограничено, в связи с чем, чаще применяется классификация Б.В. Петровского, по которой ахалазия кардии делится на 4 стадии в зависимости от выраженности спазма кардии и расширения пищевода[2]. Первое описание ахалазии было сделано около 300 лет назад, но этиология данного заболевания до сих пор остается не до конца ясной. Считается, что при ахалазии происходит нарушение блокирующей функции нейронов Ауэрбахова сплетения[3]. Причиной этого может быть инфекционное или аутоиммунное[4] поражение сплетения. Пациенты с ахалазией в 3,6 раза чаще страдают другими аутоиммунными заболеваниями, в то числе диабетом первого типа, увеитом, синдромом Шегрена, системной красной волчанкой[5]. В плане обследования пациентов с подозрением на нарушение моторики пищевода обязательно должно присутствовать эндоскопическое исследование для исключения псевдоахалазии (2-4%), например, опухолевой этиологии[6]. Исследование с контрастным веществом так же помогает оценить эвакуаторную функцию.

Существуют медикаментозные и хирургические способы лечения ахалазии. Сообщается, что ответ на медикаментозное лечение отмечается в 75% случаев[7]. Инъекции ботулотоксина также демонстрируют свою эффективность: около 90% пациентов отмечают облегчение симптомов в течение первого месяца после инъекции[8].  Лечение ботулотоксином должно использоваться у пациентов, которым противопоказано оперативное лечение и ни в коем случае не должно предшествовать последнему из-за развития фиброза и риска перфорации во время операции[9]. Баллонная дилатация является малоинвазивным способом лечения данного заболевания. В ходе манипуляции в область кардии помещают баллон диаметром 3-4 см, баллон наполняют жидкостью и выдерживают время экспозиции. Отмечается положительный эффект до 90% в течении первых шести месяцев[10]. Баллонная дилатация наиболее эффективна в пожилом возрасте, поэтому молодым пациентам предпочтение следует отдавать хирургическим методам лечения.

К хирургическим способам лечения ахалазии кардии относят операцию Э. Геллера и пероральную эндоскопическую кардиомиотомию (ПОЭМ). Операция Э. Геллера заключается в пересечении мышечных волокон в нижней трети пищевода и желудка протяженностью около 2-3 см, может сочетаться с последующей фундопликацией. выполняющаяся лапароскопически, дает результаты в 88-95%. Чаще всего операция осложняется перфорацией пищевода (6,9%), которую можно ушить практически всегда интраоперационно[11]. Наиболее часто встречающийся побочный эффект - развитие гастроэзофагельной рефлюксной болезни (ГЭРБ) до 41,5% случаев. ПОЭМ впервые была предложена Inoue в 2008 году и с тех пор широко используется в лечении пациентов с ахалазией кардии, при различных типах нарушения моторики пищевода. Выполнение ПОЭМ возможно у детей и в пожилом возрасте, операция дает хорошие результаты в лечении дисфагии и болевого синдрома. К 2014 году было произведено уже 5000 эффективных подобных операций. В ходе операции происходит создание туннеля под слизистой оболочкой пищевода протяженностью 10 см и 2 см в желудке с последующим рассечением поперечных мышечных волокон. Эффективность данной операции достигает 90% и сопоставима с результатами хирургического лечения, а также может выполняться после неэффективного оперативного лечения. Основной нежелательный эффект ПОЭМ – это развитие ГЭРБ, наблюдается в 44% случаев. К другим осложнениям ПОЭМ относятся кровотечение, пневмоторакс, перфорацию слизистой.

Так как нарушение сократительной функции пищевода является относительно частой патологией, ранее всем пациентам выполнялась баллонная дилатация кардии. Эффект после данной манипуляции носит временный характер и требует повторных вмешательств, поэтому проведение ПОЭМ стало актуальной задачей нашего отделения. На базе Краевой клинической больницы г. Красноярска с мая  2016 года внедрена ПОЭМ. С этого времени и по настоящий момент было выполнено 16 миотомий. Обследование перед операцией проходили 19 пациентов, у двух из которых был выявлен злокачественный неопроцесс в пищеводе и желудке – эндоскопическое лечение им не проводилось, пациенты были направлены для дальнейшего лечения в онкологический диспансер. У одной пациентки во время гастроскопии, кроме ахалазии  был выявлен участок дисплазии слизистой  пищевода, пациентке выполнена диссекция образования с последующей баллонной дилатацией кардии.

Диагноз ставился на основании данных анамнеза, ЭГДС, рентгеноскопии пищевода, к сожалению, проведение манометрии в условиях нашего стационара невозможно, поэтому применялась классификация Б.В. Петровского. Таким образом, у 15 пациентов был установлен диагноз ахалазии кардии II-III ст. по Петровскому. У одного пациента при рентгеноскопии был выявлен псевдодиветрикулярный синдром  (с-м Барсони-Тешендорфа), характеризующийся множественными циркулярными спастическими сокращениями стенок пищевода. Средний возраст пациентов составил 43,6 года (26-79), из них 9 мужчин (56%), 7 женщин (44%). Продолжительность операции была максимальна на начальных этапах освоения методики, в среднем составила 112 минут (65-240). У 13 пациентов (80%) во время операции и в раннем послеоперационном периоде наблюдался транзиторный карбоксиперитонеум, у одного развился напряженный карбоксиперитонеум - хирургами был выполнен лапароцентез.  Кровотечений, потребовавших повторных вмешательств не происходило, все кровотечения носили локальный характер и были остановлены во время операции, перфораций слизистой оболочки пищевода не было. В течение госпитализации всем пациентам выполнялась рентгеноскопия пищевода, на которой уже в раннем послеоперационном периоде отмечался положительный эффект. Так же в первые сутки после операции у 5 (30%) пациентов развилась гипертермия выше 38°С, у остальных 11 (70%) пациентов наблюдалась субфебрильная температура и у 6 (40%) пациентов в раннем послеоперационном периоде развился болевой синдром, который потребовал анальгезии (НПВС). Пациенты выписывались с клиническим улучшением, отсутствием симптоматики. Средняя продолжительность госпитализации составила 8,6 дней (7-13 к/д).

Таким образом, операция ПОЭМ зарекомендовала себя как безопасный метод лечения ахалазии кардии с низким количеством осложнений и эффективностью, сопоставимой с хирургическим лечением. Операция воспроизводима в крупных центрах, но требует взаимодействия специалистов различных специальностей для диагностики и определения оптимальной тактики.

Список литературы:

1. Patel DA, Lappas BM, Vaezi MF. An Overview of Achalasia and Its Subtypes. Gastroenterology & Hepatology. 2017;13(7):411-421
2. Петровский Б.В. Кардиоспазм и его хирургическое значение. Труды 27-го Всесоюзного съезда хирургов. М., 1962: 162-173
3. Singaram C, Sengupta A, Sweet MA, Sugarbaker DJ, Goyal RK. Nitrinergic and peptidergic innervation of the human oesophagus. Gut. 1994;35(12):1690-1696
4. Furuzawa-Carballeda J, Aguilar-Leon D, Gamboa-Dominguez A, et al. Achalasia—an autoimmune inflammatory disease: a cross-sectional study. J Immunol Res. 2015;2015:729217
5. Booy JD, Takata J, Tomlinson G, Urbach DR. The prevalence of autoimmune disease in patients with esophageal achalasia. Dis Esophagus. 2012;25(3):209-213
6. Ponds FA, van Raath MI, Mohamed SMM, Smout AJPM, Bredenoord AJ. Diagnostic features of malignancy-associated pseudoachalasia. Aliment Pharmacol Ther. 2017;45(11):1449-1458
7. Vaezi MF, Pandolfno JE, Vela MF. ACG clinical guideline: diagnosis and management of achalasia. Am J Gastroenterol. 2013;108(8):1238-1249
8. Zaninotto G, Annese V, Costantini M, et al. Randomized controlled trial of botulinum toxin versus laparoscopic heller myotomy for esophageal achalasia. Ann Surg. 2004;239(3):364-370
9. Sweet MP, Nipomnick I, Gasper WJ, et al. Te outcome of laparoscopic Heller myotomy for achalasia is not influenced by the degree of esophageal dilatation. J Gastrointest Surg. 2008;12(1):159-165
10. Vela MF, Richter JE, Khandwala F, et al. Te long-term efcacy of pneumatic dilatation and Heller myotomy for the treatment of achalasia. Clin Gastroenterol Hepatol. 2006;4(5):580-587
11. Campos GM, Vittinghoff E, Rabl C, et al. Endoscopic and surgical treatments for achalasia: a systematic review and meta-analysis. Ann Surg. 2009;249(1):45-57