Послеоперационные осложения при чрескожной эндоскопической гастростомии у пациентов с ургентной патологией

Гурциев М.Х.- врач-эндоскопист эндоскопического отделения  НИИ СП имени Н.В. Склифосовского,
Тетерин Ю.С-заведующий эндоскопическим отделением  НИИ СП имени Н.В. Склифосовского, к.м.н.,
Гасанов А.М.- старший научный сотрудник отделения неотложных эндоскопических исследований НИИ СП имени Н.В. Склифосовского, к.м.н.,
Краснов А.С.- врач-эндоскопист эндоскопического отделения  НИИ СП имени Н.В. Склифосовского,
Шадиев А.М- студент 7 курса РНИМУ имени Н.И.Пирогова.
Город Москва

На сегодняшний день проблема энтерального питания для ургентных  больных является весьма актуальной. Во многом это объясняется ростом числа реанимационных пациентов, что связано с высоким травматизмом, совершенствованием уровня операций, а также  большой выживаемостью после тяжелых повреждений головного и спинного мозга (А.Э. Талыпов (2014)). Для адекватной нутритивной поддержки в настоящее время широко используются малоинвазивные методы стомирования желудка с применением внутрипросветной эндоскопии (R.C. Wragg (2012), M. Lantz и соавт. (2014)). Малая травматичность, простота и быстрота выполнения позволили по праву считать чрескожную эндоскопическую гастростомию  (ЧЭГ) операцией выбора у этой группы больных (М.И. Кузьмин-Крутецкий (2015)). Однако частота послеоперационных осложнений при ней остается на достаточно высоком уровне и колеблется от 9,5% до 10,6% (А.Ю. Вахонин (2009), Р.Б. Мумладзе и соавт.( 2011)).

Цель исследования: Оценить частоту послеоперационных осложнений после ЧЭГ у пациентов с ургентной патологией, находящихся на лечении в НИИ СП им. Н.В. Склифосовского.

Материал и методы исследования: За  2010 - 2017 годы в НИИ скорой помощи  им. Н.В. Склифосовского  ЧЭГ была выполнена 192 больным. Среди них: нейрохирургического профиля - 81 (42,7%), сочетанной травмой - 23 (12,0%), пациенты с муковисцидозом, находящиеся в листе ожидания на трансплантацию легких - 14(7,3%), пациенты  с токсическим поражением головного мозга - 14 (7,3%), с острым нарушением мозгового кровообращения - 41 (21,3 %), нарушением проходимости пищевода - 15 (7,8%), трахеопищеводными свищами 4 (2 %).   Из них  78 женщин (40,6%)  и 114 мужчин (59,4%). Средний возраст составил 50,5 [35;66] лет. 130 пациентов (67,7%) в тяжелом состоянии находились в реанимационных отделениях института, 62 (32,3%) - в стабильном состоянии проходили стационарное лечение.

ЧЭГ потребовалась 49  (25,5%) больным с трофическими изменениями стенки пищевода, вследствие длительного зондового питания (у 45 (23,4 %)) - эрозивно-язвенный эзофагит, у 4 (2,0%) - трахеопищеводный свищ). Еще у 129 (67,2%) показанием к операции явилось нарушение функции глотания вследствие основного заболевания.

14 (7,3%) пациентам с низким индексом массы тела  ЧЭГ проводилась перед трансплантацией легких в качестве предоперационной подготовки.

Среднее время пребывания больных в институте до наложения ЧЭГ  составило 28 [13;53] суток.

Всем пациентам перед операцией, с целью исключения острой патологии желудочно-кишечного тракта и  выбора оптимальной точки для пункции на передней  брюшной стенке (диафаноскопия), выполнялась диагностическая эзофагогастродуоденоскопия (ЭГДС) и ультразвуковое исследование (УЗИ) органов брюшной полости.

ЧЭГ проводилась под эндотрахеальным наркозом в условиях операционной по стандартной методике "на себя"  по  Gauderer-Ponsky.  У 15 (9,8 %) больных, находящихся в тяжелом состоянии, с гипопротеинемией,  дополнительно выполняли гастропексию, суть которой заключалась в фиксации стенки желудка к передней брюшной стенке (Фунада М).

В раннем послеоперационном периоде (через 24 часа), с целью выявления свободной жидкости в брюшной полости, выполнялось контрольное УЗИ. При ее отсутствии начинали энтеральное питание через гастростому. Контрольную ЭГДС, с целью  выявления изменений слизистой желудка в зоне стояния трубки,  выполняли на 8 сутки после ЧЭГ.

Результаты исследования:

У 180 больных (93,7%) послеоперационный период протекал гладко. Среди 12 (6,3%) пациентов отмечались следующие осложнения:

У 5 пациентов (2,6%) имели место хирургические осложнения I степени (по классификации Clavien-Dindo (2004г.)): в 3 (1,5%) случаях  было обнаружено нагноение операционной раны, которое заживало на фоне антибактериальной терапии и ежедневных перевязок. В 2 (1%) случаях, были обнаружены трофические язвы в зоне манжеты трубки. На фоне эндоскопической лазерной фотостимуляции (аппаратом «Мустанг», частота - 250 Мгц, время облучения - 10 минут) и антисекреторной терапии произошло полное рубцевание язвенных дефектов на 7 и 8 сутки.

Еще у 6 (3,1%) возникли хирургические осложнения IIIb степени. Во всех случаях имела место дислокация гастростомической трубки в брюшную полость. Им была выполнена лапаротомия, регастростомия по Кадеру.

В одном (0,5%) случае возникло хирургическое осложнение III степени: у пациента спустя 1,5 года после операции был обнаружен «бампер-синдром». Этому пациенту по струне заведенной антеградно, через гастростомическую трубку в просвет желудка выполнено надсечение слизистой оболочки папиллотомом. После чего внутренний упор гастростомической трубки был погружен в просвет желудка.

Среди пациентов с гастропексией осложнений  в послеоперационном периоде не наблюдалось, швы снимали на 8 сутки после операции до полного формирования свища.

Заключение: Таким образом применение гастропексии является безопасным и приемлемым методом обеспечивающим снижение ранних послеоперационных осложнений у  тяжелых пациентов с ургентной патологией, гипопротеинемией, низкими репаративными процессами, что достигается путем дополнительной  фиксации стенки желудка к передней брюшной стенке.