Лапароскопическе лечение гастроэзофагеальной рефлюксной болезни, осложненной пищеводом Баррета

Тимошенко В.О., д.м.н., заведующий отделением эндоскопии КГБУЗ «Красноярский краевой клинический онкологический диспансер им. А.И. Крыжановского»
Росинский С.В. врач-эндоскопист отделения эндоскопии КГБУЗ «Красноярский краевой клинический онкологический диспансер им. А.И. Крыжановского»
г. Красноярск

Распространенность гастроэзофагеальной рефлюксной болезни (ГЭРБ) в России среди взрослого населения составляет от 17 до 60 % [1]. В лечении ГЭРБ консервативная терапия с включением ингибиторов протонной помпы (ИПП) является основной [2]. Примерно до 85% пациентов с ГЭРБ лечатся консервативно [2], 10-15%, по данным отечественных и зарубежных авторов – оперативно [3,4,8]. Лапароскопическая эзофагофундопликация, как правило, рекомендуется тем пациентам, у которых симптомы ГЭРБ слабо контролируются ИПП, и рассматривается как «золотой» стандарт хирургического лечения, с хорошим контролем гастроэзофагеального рефлюкса в ближайшие и отдаленные сроки [4], хотя долгосрочные результаты данного метода лечения по-прежнему остаются неоднозначными. На сегодняшний день более 50 методик антирефлюксных операций запатентовано и активно применяются в мире. В тоже время, основными среди них считаются методики Ниссена-Розетти, Тоупе, Дора.

Одним из осложнений ГЭРБ является развитие пищевода Баррета [5], на фоне которого в 8 – 10 % случаев может возникать аденокарцинома [6,7]. В литературе имеется большое количество работ, доказывающих уменьшение или исчезновения симптомов ГЭРБ с явлениями регрессии метаплазии после антирефлюксных операций [8]. С восстановлением многослойного эпителия пищевода снижается риск развития аденокарциномы дистальной части пищевода.

С 2000 по 2017г. нами выполнено 198 видеолапароскопических эзофагофундопликаций, их них по Ниссену-Розетти 188, Дору – 8, Тоупе – 2.

Возраст пациентов в среднем составил 44 года (19-64). Соотношение мужчин к женщинам было 110:88.   Симультанные операции (эзофагофундопликация + холецистэктомия) выполнены у 22 пациентов.

Основными показаниями к ЛЭФ были: неэффективность консервативного лечения ГЭРБ, осложненная  рефлюкс – эзофагитом в течение 12 недель,  а также ГЭРБ, осложненная пищеводом Баррета.

Клиническая характеристика  больных с ГЭРБ, осложненная пищеводом Баррета.

• ν Лапароскопически пролечено 54 пациента и пищеводом Баррета, из них с длинным сегментом 42, коротким - 12. Пациенты данной группы прооперированы по методике Ниссена-Розетти.

В послеоперационном периоде 20 пациентам после лапароскопической эзофагофундопликации, у которых не отмечалась регрессия метаплазированного эпителия, была выполнена его электродеструкция тепловым зондом, путем внутрипросветного эндоскопического воздействия с использованием теплового зонда HPU – 20 (Olympus). В основном это были пациенты с коротким сегментом пищевода Баррета. Количество сеансов  2-7 (3.4±1.1). Длительность эндоскопического лечения – 2-3 недели.  Интервал между  процедурами  2- 4 дня. Осложнения не было.

На протяжении 17 лет наблюдения в послеоперационном периоде отмечены хорошие клинические результаты у 182 прооперированных пациентов, что позволяет нам сделать следующие выводы:     

• Лапароскопические антирефлюксные операции, положительно влияют на клиническую, морфо-эндоскопическую динамику пищеводных и внепищеводных проявлений ГЭРБ, а также позволяют устранить основную причину ГЭРБ – нарушение запирательной функции кардии.

• При неэффективности консервативного лечения ГЭРБ  проведение лапароскопических антирефлюксных операций должно осуществляться как можно раньше, до развития таких серьезных осложнений как:  пептическая стриктура, язва, метаплазия  пищевода, на фоне которой, по данным зарубежной литературы в 8-10% случаев может развиваться аденокарцинома пищевода.
• ГЭРБ является биомеханической проблемой. Обратная эволюция метаплазированного эпителия в послеоперационном периоде с восстановлением нормальной слизистой пищевода это положение подтверждает. Параллельно с регрессией метаплазии, самопроизвольно исчезают явления эзофагита, которые сочетаются, в части случаев, как с пищеводом Баррета, так и без него через 1,5-2 месяца без приема ИПП.
• Эндоскопическая внутрипросветная деструкция метаплазированного эпителия расширяет возможности лечения пищевода Баррета совместно с антирефлюксной хирургией.

Список литературы

1. Кубышкин В.А., Корняк Б.С. Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь /диагностика, консервативное и оперативное лечение/ М.: "СПРОС", 1999. - 208с.
2. Маев И.В. Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь. - Учебно-методическое пособие. - М.: ВУНМЦ МЗ РФ, 2000 - 52 с.
3. Матвеев Н.Л., Протасов А.В., Кривцов Г.А., Леликов А.С. Хирургическое лечение гастроэзофагеального рефлюкса. Эндоскопическая хирургия 2000; 3: c. 21-24
4. Оскретков В.И., Ганков В.А., Климов А.Г., Шумихин П.Ю. Способ интраоперационной манометрии при видеолапароскопических антирефлюксных операциях. Актуальные вопросы малоинвазивной хирургии и эндоскопии. Материалы Пленума Российской Ассоциации Эндоскопической Хирургии. Барнаул: Аз Бука, 2002.- с. 96-97
5. Cuschieri A. Hiatal hernia and reflux esophagitis. In: Minimally Invasive Surgery. Eds. J.G. Hunter, J.M. Sackier. Mc Graw-Hill, Inc 1993; P. 87- 111.
6. Ronald W.  Yeh, Georg Triadafilopoulos. Endoscopic Antireflux Therapy: The Stretta Procedure. Thorac Surg Clin 15 (2005) 395-403.
7. Toupet A. Technigue d`oesophago-gastroplastie avec phrenogastropexie appliguee dans la cure radicale des hernies hiatales et comme complement de l`operation d`Heller dans les cardiospasmes. Mem. Acad. Chir., 1963, vol. 89, P. 394
8. Swanstrom L., Wayne R. Spectrum of gastrointestinal symptoms after laparoscopic fundoplication. Am. J. Surg.1994. 167: P.538-541.