Сравнительные результаты традиционных и тоннельных эндоскопических вмешательств при дивертикуле Ценкера или трехлетний опыт эндоскопического лечения дивертикула Ценкера в одном центре

Шишин К.В., Недолужко И.Ю., Павлов И.А., Курушкина Н.А., Шумкина Л.В.
ГБУЗ «Московский клинический научный центр им. А.С. Логинова ДЗМ»
г. Москва

Введение. Дивертикул Ценкера представляет собой мешкообразное выпячивание слизистой оболочки и подслизистого слоя задней глоточно-пищеводной стенки, в месте наименьшего сопротивления (треугольник Килиана), которое ограничено косыми волокнами нижнего констриктора глотки и поперечными волокнами крикофарингеальной мышцы. Механизм возникновения дивертикула Ценкера связывают с нарушением координации пропульсивных движений глотки, неполным расслаблением верхнего пищеводного сфинктера и крикофарингеальной мышцы.

Эволюция в хирургическом и эндоскопическом лечении дивертикула Ценкера является отражением понимания основных патологических механизмов развития заболевания и показывает первостепенное значение в качестве основополагающего принципа вмешательства. Любой вариант завершения оперативного вмешательства (дивертикулэктомия, дивертикулопексия, инвагинация дивертикула в просвет пищевода) не обеспечивает хороших отдаленных результатов без выполнения крикофарингеальной миотомии.

В общей тенденции к миниинвазивным подходам гибкая эндоскопия является привлекательной альтернативой и может преодолеть некоторые технические ограничения, как открытой хирургии, так и ригидной эндоскопии. В недавнем прошлом прогресс в хирургическом лечении дивертикула Ценкера был обусловлен внедрением эндоскопических технологий. Новые подходы позволяли обеспечить доступ к крикофарингеальной мышце и ее пересечение из трансорального доступа без выполнения кожного разреза на шее. Одним из последних эволюционных достижений эндоскопического доступа стала возможность выполнения оперативного вмешательства с использованием гибких эндоскопов и рассечение крикофарингеальной мышцы при помощи эндоскопических инструментов, проводимых через канал эндоскопа.

Стандартная методика эндоскопического лечения дивертикула Ценкера подразумевает формирование широкого сообщения полости дивертикула с просветом пищевода путем рассечения их общей слизисто-мышечной перегородки. Пересечение крикофарингеальной мышцы (крикофарингомиотомия – КФМ), расположенной в ее толще, позволяет уменьшить клинические проявления заболевания, однако не обеспечивает полного устранения его этиологической причины. При таком варианте операции невозможно выполнить безопасную верхне-пищеводную миотомию ниже дна дивертикула, которая и является критерием адекватной миотомии в открытой хирургии. Это обстоятельство определяет более высокую частоту рецидивов клинических проявлений заболевания после эндоскопического лечения в сравнении с традиционным вмешательством по данным мировой статистики.

В результате научного исследования разработана новая методика эндоскопического лечения дивертикула Ценкера. Суть метода заключается в формировании тоннеля в подслизистом пространстве глоточно-пищеводного перехода с выделением крикофарингеальной мышцы и мышц верхнего отдела пищевода. Последующее пересечение этих мышц (крикофарингоэзофагомиотомия – КФЭМ) выполняется под прямым визуальным контролем на необходимом протяжении, что позволяет полноценно устранить патологический гипертонус мышц на уровне глоточно-пищеводного перехода и восстановить нормальный пассаж пищи.

Рабочая гипотеза настоящего научного исследования предполагает, что результаты эндоскопической крикофарингоэзофагомиотомии (КФЭМ) по тоннельной методике будут превосходить результаты стандартного эндоскопического лечения в отношении эффективности устранения клинических проявлений заболеваний и снижению числа их рецидивов.

Цель исследования. Улучшить результаты эндоскопического лечения пациентов с дивертикулом Ценкера путем разработки и внедрения в клиническую практику эндоскопической крикофарингоэзофагомиотомии (КФЭМ) по тоннельной методике.

Материал и методы. В период с июля 2014 года по декабрь 2017 года эндоскопические операции по поводу дивертикула Ценкера были выполнены у 63 пациентов. На начальном этапе (до марта 2017 года) все операции выполнялись по традиционной методике. В последующем после внедрения новой тоннельной методики,  она получила приоритет в применении благодаря ряду преимуществ.

Стандартный протокол предоперационного обследования включал проведение трансназальной эндоскопии и рентгенологического исследования. Критериями включения в исследование являлись наличие клинических проявлений заболевания в виде дисфагии различной степени выраженности, а также наличие информированного согласия пациента на эндоскопическое оперативное вмешательство. При этом во время предварительной беседы обсуждались различные варианты лечения. Размеры дивертикула не имели принципиального значения для выбора характера оперативного вмешательства. При наличии признаков дивертикулита проводилось консервативное лечение до редукции воспалительных изменений слизистой. Критериями невключения являлись отказ от оперативного вмешательства и невозможность проведения анестезиологического пособия с ИВЛ.

Средний возраст пациентов составил 66 (от 34 до 86) лет. Время оперативного вмешательства составило в среднем 50 минут.

Результаты. По традиционной методике оперировано 33 пациента (I группа). Среднее время оперативного вмешательства составило 54+6 минут. Интраоперационных осложнений, повлиявших на изменение лечебной тактики, не отмечено. В двух случаях наблюдалась временная подкожная эмфизема на шее и лице, которая купировалась спонтанно в течение 10 минут. В день операции все пациенты после экстубации были переведены в хирургическое отделение.

По тоннельной методике оперировано 30 пациентов (II группа). Время оперативного вмешательство колебалось от 92 до 30 минут (среднее 47+7 минут) и прогрессивно уменьшалось по мере освоения методики. Интраоперационных осложнений не отмечено.

В обеих группах в первый день после операции всем пациентам выполнялось контрольное рентгенологическое исследование с водорастворимым контрастом, по данным которого оценивался пассаж водного болюса и исключались патологические затеки контрастного вещества за пределы стенки пищеварительного тракта. По результатам обследования разрешался прием жидкой пищи. При контрольном рентгенологическом исследовании пациентов, оперированных по традиционной методике, в большинстве наблюдений определялась остаточная полость дивертикула, однако эвакуация контрастного вещества была не нарушена. Особенностью рентгенологической картины у пациентов, оперированных по новой тоннельной методике, являлось практически полное отсутствие остаточной полости дивертикула. Все пациенты обеих групп были выписаны на второй день после операции.

Рецидив клинических проявлений заболевания развился у 4 пациентов I группы, что потребовало выполнения повторного оперативного вмешательства и дополнительного рассечения остаточной перегородки. Среди 4 оперированных больных повторный рецидив был выявлен в 2 наблюдениях. Несмотря на наличие широкого соустья полости дивертикула и просвета пищевода при эндоскопическом исследовании отмечался повышенный тонус устья пищевода с нарушением его открытия при глотании. Оба пациента были оперированы по тоннельной методике с хорошим клиническим результатом.

Выводы.

1. Тоннельная методика эндоскопической крикофарингоэзофагомиотомии позволяет объективно определить и выполнить объем необходимой и достаточной миотомии;
2. Операция по тоннельной методике является патогенетически обоснованным методом лечения дивертикула Ценкера как нервно-мышечного заболевания;
3. Сравнительные результаты эндоскопических методик показывают преимущество тоннельной операции по снижению числа клинических рецидивов заболевания.