Случай реконструктивной операции у пациента после лапароскопической фундопликации по Дору

Королев М.П., Федотов Л.Е., Габдрахманова Л.А., Оглоблин А.Л., Лукьянчук Р.М., Понеделков В.В., Лучинина Д.В., Колесникова Н.М.,Мамедов Ш.Д.
(Заведующий кафедрой общей хирургии с курсом эндоскопии д.м.н. проф. Королев М.П.)
ФГБУВО Государственный Педиатрический Медицинский Университет Минздрава России, г. Санкт-Петербург

Представленный клинический случай описывает реконструктивную операцию после лапароскопической фундопликации по Дору.

Ключевые слова: лапароскопическая фундопликация, грыжа пищеводного отверстия диафрагмы, рефлюкс эзофагит.

Под нашим наблюдением находилась больная О. 26 лет, которая поступила в ноябре 2016 года в СПбГБУЗ Городскую Мариинскую больницу в экстренном порядке, с жалобами на боли за мечевидным отростком и в верхних отделах живота,чувство тошноты, отрыжку воздухом,рвоту после каждого приема пищи, приносящую облегчение, расстройства стула в виде диареи (до 3 раз в сутки),снижение массы тела с июля по ноябрь 2016 года на 10  кг.

Из анамнеза известно, что около года беспокоила изжога и отрыжка воздухом, в связи с чем в июле 2016 года  обратилась в одну из клиник города Санкт-Петербург, где был установлен диагноз: Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь. Грыжа пищеводного отверстия диафрагмы (ГПОД).

11.07.2016 больной выполнена лапароскопическая фундопликация по Дору, выписана на 3 сутки в удовлетворительном состоянии с рекомендациями в виде приема ингибиторов протонной помпы (ИПП), спазмолитические препараты и антациды.

В послеоперационном периоде пациентка отмечает   резкое ухудшение состояния в виде снижения массы тела на 10кг, появления болей за мечевидном отростком и в верхних отделах живота, чувство тошноты, отрыжку воздухом, рвоту после каждого приема пищи, приносящую облегчение, в связи с ухудшением состояния и нарастанием вышеуказанных жалоб обратилась за медицинской помощью в экстренном порядке. Госпитализирована в СПбГБУЗ Городскую Мариинскую больницу в 5хирургическое отделение.

При поступлении  в стационар, общее состояние средней степени тяжести. В сознании. Кожные покровы бледно-розового цвета, чистые. Имеется дефицит массы тела m=45кг, при росте =165см. Пульс 72 ударов в минут, ритмичный, удовлетворительного наполнения  и напряжения. АД 110/70мм.рт.ст. Дыхание везикулярное, хрипов нет, проводится во все отделы легких. Живот мягкий, не вздут, при пальпации умеренно болезненный в эпигастральной области. Перитонеальные симптомы отрицательные.

Результаты лабораторных  и инструментальных исследований: клинический анализ крови, биохимический анализ крови и общий анализ мочи – в пределах нормы.

По данным  гастроскопии от 10.12.2016г.  - пищевод умеренно расширен. На расстоянии 38 см от верхних резцов имеется стойкое сужение пищеводно-желудочного перехода (ПЖП), которое не расправляется при инсуфляции воздухом. Аппарат с трудом проходим в желудок. Слизистая оболочка желудка умеренно отечна и гиперемирована. Привратник  ритмично смыкается, также проходим для эндоскопа. При  инверсионном осмотре  слизистая оболочка  кардиального отдела  и дна желудка неправильной формы засчет ранее выполненной фундопликации, отечна и гиперемированна. Луковица двенадцатиперстной кишки правильной формы, слизистая розовая, гладкая,не деформирована. Постбульбарный  отдел и  БДС без патологических изменений.

По данным RG пищевода и желудка с  водорастворимым контрастом - урографин 76%  от 12.12.2016г. - акт глотания не нарушен. Стенки пищевода гладкие,ровные. Пассаж контрастного вещества через ПЖП затруднен, часть контрастного вещества задерживается в пищеводе. ПЖП выше диафрагмы, деформирован, определяется фиксированная кардиальная ГПОД размерами 34*36мм (рис.1)

На основании анамнеза заболевания, клинических и инструментальных исследований нами установлен диагноз: ГЭРБ. Фиксированная кардиальная ГПОД. Операция от  11.07.2016 Лапароскопическая фундопликация по Дору. Гастрит

В условиях стационара больная получала комплексную  инфузионную  терапию,   на фоне которой  отмечается положительная динамика в виде уменьшения рвоты после приема пищи, уменьшения отрыжки и болей в животе. Пациентка выписана в удовлетворительном состоянии с рекомендациями:  соблюдение щадящей диеты,  прием ИПП (нексиум по 40 мг 2раза в день , курс  1 месяца), прием  антацида ( маалокс по 1столовой ложке  4раза в день, курс 10 дней) и  повторная госпитализация с целью проведения  второго этапа операции.

11.12.2016г – больная, поступила в плановом порядке для оперативного лечения. При  госпитализации сохраняются жалобы на чувство тошноты, отрыжку воздухом  и периодические боли в животе.

Учитывая анамнез заболевания, клинические и инстументальные данные, результатов  проведенного лечения принято решение о выполнении реконструктивной операции.

13.12.2016- выполнена реконструктивная операция при ГПОД. Лапароскопическое удаление манжетки. Передняя крурорафия. Из протокола операции (рис 2., рис 3., рис 4.)

Послеоперационный диагноз: ГЭРБ Кардиальная ГПОД. Операция от 11.07.2016 Лапароскопическая фундопликация по Дору. Миграция желудка с манжеткой в средостение и с  сдавлением ножками диафрагмы, а также  нарушением эвакуаторной функции желудка. Операция от 13.12.2016 Реконструктивная операция при ГПОД. Лапароскопическое удаление манжетки. Передняя крурорафия.

Послеоперационный период протекал без осложнений. Пациентка в послеоперационном  периоде продолжала получать комплексную инфузионную, глюкозо-электролитную смесь, спазмолитики(но-шпа), антисекреторные препараты (квамател в/в 80мг/сут), ингибиторы протонной помпы (нексиум 80мг/сут), антибактериальную (ципрофлоксацин), противовоспалительную и анальгетическю терапию (кетонал,анальгин),прокинетики (церукал), на фоне которых самочувствие  улучшилось, болевой синдром, тошнота и рвота купированы. Признаков дисфагии не отмечалось.

При контрольном  RG пищевода и желудка  с водорастворимым контрастом  - 76% урографин от 19.12.2016  – акт глотания не нарушен. Пищевод свободно проходим для контраста, стенки его гладкие, ровные, эластичные. ГПОД  в положении стоя не определяется. В положении Тренделенбурга незначительный пролапс кардии в заднее средостение (рис 5,6,7)

21.12.2016 выписана в удовлетворительном состоянии на амбулаторное  лечение  в поликлинику по месту жительства с рекомендациями по терапии и диете.

Таким образом, в настоящем клиническом примере  тактика  лечения  является оправданной, ввиду того, что мы добились стойкого положительного эффекта.