Эндоскопическое стентирование при перфорациях  пищевода и несостоятельностях пищеводных анастомозов

1. Муравьев Владимир Юрьевич д.м.н., профессор кафедры эндоскопии, эндоскопической и общей хирургии КГМА, главный эндоскопист МЗ РТ, руководитель эндоскопического центра МЗ РТ, г. Казань
2. Иванов Алексей Игоревич, к.м.н., доцент кафедры эндоскопии, эндоскопической и общей хирургии КГМА, вед. научный сотрудник Приволжского филиала «Национальный медицинский исследовательский центр онкологии им. Н.Н. Блохина» МЗ РФ, заведующий отделением эндоскопии РКОД МЗ РТ, г. Казань
3. Попов Владимир Альбертович - аспирант кафедры эндоскопии, общей и эндоскопической хирургии КГМА, врач-эндоскопист ГАУЗ РКБ МЗ РТ
4. Сигал Евгений Иосифович – д.м.н., профессор кафедры онкологии, радиологии и паллиативной медицины КГМА, заведующий 2 торакальным отделением.
5. Бурмистров Михаил Владимирович – д.м.н., профессор кафедры онкологии, радиологии и паллиативной медицины КГМА, заместитель директора Приволжского филиала РОНЦ им. Н.Н. Блохина РАМН.
6. Сигал Альберт Мойшевич — врач-онколог отделения хирургии пищевода РКОД, к.м.н. 

Резюме

Перфорации пищевода и несостоятельности пищеводных анастомозов являются наиболее серьезными и потенциально опасными для жизни состояниями. Последующее инфицирование средостения быстро приводит к медиастиниту и сепсису, и очень часто к летальному исходу.

В течение последнего десятилетия эндоскопическая имплантация пищеводного эндоскопического стента все чаще становится методикой выбора в лечении у данной категории больных во многих медицинских центрах, предлагая альтернативный подход к хирургическому лечению. В сообщении представлен клинический случай успешного разрешения послеоперационной перфорации пищевода с помощью имплантации пищеводного стента, описана методика фиксации стента, а также представлены результаты стентирования при несостоятельностях пищеводных анастомозов.

Введение

Перфорации пищевода и несостоятельности пищеводных анастомозов сопряжены с высокой частотой осложнений и смертностью, требующие незамедлительной диагностики и принятия оптимального метода лечения. Этиологическими факторами перфораций пищевода чаще всего выступают ятрогенные, а также травматические, спонтанный разрыв пищевода(синдром Бурхаве) и инородные тела. Ранняя диагностика менее чем за 24 часа жизненно важна для хороших результатов, так как системный воспалительный ответ быстро развивается после перфорации, обычно в течение 24-48 часов, что приводит к развитию тяжелого медиастинита, эмпиемы, сепсиса и полиорганной недостаточности с летальным исходом в течение короткого периода времени. Частота смертности при этом состоянии достигает не менее 20%(4,6). Редкость и его неспецифические проявления приводят к задержке диагностики и лечения более чем на 50% перфораций(1).

Несостоятельность  пищеводно-желудочных и пищеводно-кишечных анастомозов после экстирпации пищевода или гастрэктомии также связана с высокой степенью послеоперационной смертности. Последние сообщения показали, что смертность в стационаре составила 35,7%(3) .

В настоящее время эндоскопические имплантации  покрытых пищеводных стентов все чаще используются для лечения у данной группы пациентов(5,2). Стентирование позволяет избежать объемных травматических операций, сокращает время пребывания в стационаре и дает возможность перорального питания. Преимуществом стентирования также является тот факт, что после герметизации поражения пациент может быть переведен  в специализированный стационар  обладающий опытом лечения патологии пищевода. Однако, одной из основных проблем после стентирования является миграция стента. Поскольку большинство перфораций, а также несостоятельности пищеводных анастомозов развиваются  при неизмененной пищеводной стенке.

Клинический случай

Пациентка А. 1976 года рождения, обратилась в ГАУЗ РКОД МЗ РТ с жалобами на одинофагию и дискомфорт за грудиной. По данным КТ органов грудной клетки с внутривенным контрастированием и эндоскопической ультрасонографии был выставлен диагноз: энтерогенная киста пищевода с размерами 17х19х20 мм(рис.1).

Учитывая нарастание клинической симптоматики и увеличение размеров образования по данным КТ приблизительно в 2 раза за два года, пациентке было предложено оперативное лечение, на которое она согласилась. Проведена видеоторакоскопия, вылущивание кисты без повреждения слизистой. При интраоперационной эзофагоскопии слизистая пищевода не повреждена. Через двое суток после проведения оперативного лечения появилась  боль в правой половине грудной клетки, повышение температуры. При эзофагоскопии в месте ранее располагавшегося образования был выявлен сквозной дефект диаметром около 6 мм, покрытый фибрином(рис.2). При эзофагоскопии невозможно было оценить истинную зону некроза, которая могла оказаться значительно больше размеров дефекта. Исходя из этого, был сделан вывод о невозможности клипирования данного участка. Другим вариантом выхода из сложившейся ситуации являлась повторная операция. Однако, данная перспектива выглядела наименее предпочтительно, так как невозможно было спрогнозировать объём хирургического вмешательства. Учитывая все вышеперечисленные факты,  было принято решение об установке устройства, изготовленного из саморасправляющегося пищеводного стента с фиксирующими лигатурами, по описанной далее методике.

При использовании стента с технологией «Shim» стент фиксируется специальными лигатурами. Недостатком данной методики является то, что фиксация лигатурами предусмотрена только на время, необходимое для полного раскрытия стента - 48-72 часа, затем лигатуры необходимо удалить. В то время как в данной ситуации было необходимо обеспечить фиксацию стента на длительный срок - 1,5-2 месяца. При возникновении вышеуказанных осложнений в каждой рассматриваемой ситуации принималось решение изготовить данное устройство самостоятельно. За основу конструкции мы брали полностью или частично покрытый стент, который извлекался из доставляющего устройства. Затем к проксимальной воронке фиксировались две лигатуры, по длине превосходящие расстояние от резцов до дефекта в 3 раза, после чего стент заправлялся обратно в доставляющее устройство. Затем выполнялось  стентирование. Во время эндоскопического осмотра определялось расположение дефекта, а также его верхняя и нижняя границы. Ниже дефекта заводилась ультра-жёсткая струна-проводник, по которой проводилось доставляющее устройство стента. Под эндоскопическим контролем стент раскрывали таким образом, чтобы покрытая часть стента перекрывала дефект на 2-3 см выше и ниже. Лигатуры проводились через носовые ходы, при необходимости осуществлялась коррекция положения стента, путём подтягивания за лигатуры. Только после того, как мы убеждались в том, что стент расположен в необходимом нам месте и полностью закрывает дефект, его фиксировали, выводя лигатуры через носовые ходы.

Нашей пациентке был установлен пищеводный стент фирмы «BostonScientific» с фиксирующими лигатурами по указанной методике(рис.3), а после установлен назоинтестинальный зонд для питания. После стентирования, было проведено рентгенологическое исследование с контрастированием через зонд и per os – выход контраста за пределы пищевода не выявлен. Далее, через 2 недели была проведена контрольная эзофагоскопия, при которой мы убедились в том, что стент раскрыт и надёжно закрывает дефект. Затем был извлечен назоинтестинальный зонд, проведено повторное рентгенконтрастное исследование пищевода, убедившись в герметичности пациентке разрешили питаться через рот. Через месяца, после стихания клинических проявлений, была проведена контрольная рентгеноскопия пищевода, на которой не было отмечено выхода контраста за пределы пищевода. Стент извлечен.  При эзофагоскопии – дефект полностью закрыт, в месте стояния стента отмечаются грануляции. Однако, через двое суток произошло ухудшение состояния, связанное с осумкованным выпотом в правой плевральной полости. Данное скопление жидкости успешно задренировано под УЗИ-контролем, после чего проводилась активная аспирация и антибактериальная терапия. Через 2 недели поступление отделяемого полностью прекратилось, и дренаж был удалён. Пациентка выписана в удовлетворительном состоянии. После выписки пациентка являлась на контрольные осмотры, последний из которых был произведен через год с момента выписки. В месте ранее состоявшейся перфорации определяется незначительное расширение пищевода и незначительная деформация(рис.4). Пациентка клинических жалоб не предъявляет, питается без каких либо ограничений.

Результаты

Таким образом, при помощи стентирования нам полностью удалось разрешить проблему перфорации пищевода в вышеизложенном клиническом случае. Следует отметить, что имплантация пищеводных стентов с указанной методикой фиксации эффективна при несостоятельностях пищеводных анастомозов. В нашем онкологическом учреждении, в ситуации когда хирургический этап был невозможен в виду тяжелого состояния больного, либо при рецидиве несостоятельности после релапаротомии, стентирование было предпринято у 7 пациентов, результаты которых отражены в таблице.

Таблица: Результаты эндоскопического стентирования при несостоятельностях пищеводных анастомозов

1) Основным прогностическим фактором при лечении перфорации и несостоятельности пищевода является раннее выявление и своевременное начало лечения.

2) Стентирование пищевода при перфорации пищевода и несостоятельностях пищеводных анастомозом является эффективным альтернативным методом лечения.

Список литературы

1. Bladergroen MR, Lowe JE, Postlethwait RW. Diagnosis and recommended management of esophageal perforation and rupture. Ann Thorac Surg. 1986;42(3):235–239.

2. Blocksom JM, Sugawa C, Tokioka S, Williams M. The Hemoclip: a novel approach to endoscopic therapy for esophageal perforation. Dig Dis Sci. 2004;49(7-8):1136–1138.

3.  Moyes LH, Mackay CK, Forshaw MJ. The use of self-expanding plastic stents in the management of esophageal leaks and spontaneous esophageal perforations. Diagn Ther Endosc.  2011; 41:8103.

4. Ryom P, Ravn JB, Penninga L, Schmidt S, Iversen MG, Skov-Olsen P, Kehlet H. Aetiology, treatment and mortality after oesophageal perforation in Denmark. Dan Med Bull. 2011;58: 4267.

5. Tuebergen D, Rijcken E, Mennigen R, Hopkins AM, Senninger N, Bruewer M. Treatment of thoracic esophageal anastomotic leaks and esophageal perforations with endoluminal stents: efficacy and current limitations. J Gastrointest Surg. 2008; 12(7): 1168–1176.

6. Vidarsdottir H, Blondal S, Alfredsson H, Geirsson A, Gudbjartsson T. Oesophageal perforations in Iceland: a whole population study on incidence, aetiology and surgical outcome. Thorac Cardiovasc Surg. 2010; 58: 476–480.