Эндоскопическая вакуумная терапия в лечении больных с повреждениями пищевода различной этиологи

Быков М.И. д.м.н., заведующий эндоскопическим отделением №2,
Кулиш П.А., врач хирургического отделения №1,
Коваленко А.Л., к.м.н., заведующий отделением торакальной хирургии №2.
ГБУЗ «НИИ-ККБ №1 им. С.В. Очаповского», МЗКК
г. Краснодар, Россия

Результаты лечения больных с повреждением пищевода (ПП) инородными телами, при ятрогенных перфорациях и синдроме Бурхаве до настоящего времени остаются неудовлетворительными в большинстве клиник. Не менее актуальной проблемой современной хирургии является высокая частота развития недостаточности внутригрудного пищеводно-кишечного и пищеводно-желудочного анастомозов и ассоциированных с ней осложнений. Все разнообразие активных общехирургических методик лечения ПП на сегодняшний день существенно не уменьшает риск развития драматических последствий и неблагоприятных исходов, что определило необходимость поиска новых направлений и подходов в ведении таких больных, в частности, внедрения в практику эндоскопической внутрипросветной вакуумной терапии (ЭВВТ).

Цель исследования: улучшить результаты хирургического лечения пациентов с перфорациями пищевода и несостоятельностью пищеводных анастомозов путем внедрения в практику методики эндоскопической внутрипросветной вакуумной терапии.

Материалы и методы: в основе методики ЭВВТ лежит принцип вакуумной терапии, который хорошо себя зарекомендовал в лечении гнойных ран. Вакуум – терапия улучшает течение всех стадий раневого процесса: уменьшает локальный отек, способствует усилению местного кровообращения, снижает уровень микробной обсеменённости раны, вызывает деформацию раневого ложа и уменьшение раневой полости, что приводит к ускоренному заживлению раны. Все эти эффекты способствуют увеличению интенсивности клеточной пролиферации, усиливают синтез в ране основного вещества соединительной ткани и протеинов, что создает в конечном итоге условия для репарации ПП.

Для эндоскопического внутрипросветного применения необходима одноразовая вакуумная дренажная система (рис.1). При небольших и линейных дефектах губка устанавливалась в просвете пищевода на уровне повреждения стенки, с перекрытием краев дефекта минимум на 2-3 см (рис. 2). Свободный конец вакуумного дренажа выводился через носовой ход. При больших дефектах со сформированной полостью, губка устанавливалась внутрь ее с поэтапным перемещением в просвет пищевода, по мере уменьшения размеров полости в процессе заживления (рис. 3). По дренажу подавался централизованный непрерывный вакуум с отрицательным давлением в диапазоне 75-125 мм.рт.ст. Замена вакуумной системы проводилась каждые 3-4 суток. Для проведения энтерального питания в дистальные отделы ДПК или желудок параллельно вакуумному дренажу заранее устанавливался зонд для питания, который не препятствовал работе вакуума.

С 2015 по январь 2018 год на базе «НИИ-ККБ №1 им. С.В. Очаповского» по описанной методике было пролечено 26 пациентов (19 мужчин и 7 женщин). Возраст больных составил от 34 до 88 лет. Диагноз нарушения целостности пищеводной стенки подтверждался данными эзофагоскопии и компьютерной томографии. Этиологическими факторами развития ПП были: синдром Бурхаве, осложнения эндоскопического бужирования и баллонной дилатации кардии, несостоятельность пищеводных анастомозов, перфорации инородными телами, пищеводно-плевральные свищи (таблица 1).

Таблица 1 Распределение больных по этиологии повреждения пищевода, эффективности и длительности проведения эндоскопической вакуумной терапии.

При развитии гнойных осложнений лечение комбинировалось с видеоторакоскопией, санацией и трансторакальным дренированием средостения и плевральных полостей. Заживление дефекта пищевода контролировалась эзофагоскопией и проведением компьютерной томографии с пероральным контрастированием водорастворимым контрастом.

Результаты: применение ЭВВТ позволило у 20 из 26 пациентов (76,9%) полностью восстановить целостность стенки пищевода. При раннем выявлении ПП, а это были пациенты с перфорациями после эндоскопических вмешательств (рис. 4) и инородными телами, продолжительность лечения составляла в среднем 9,4 суток, что потребовало от 2 до 4 замен вакуумных дренажных систем. Во всех этих 12 наблюдениях ЭВВТ была эффективна и от активной общехирургической тактики удалось воздержаться.

Из 6 клинических случаев в группе пациентов с пищеводно-плевральных свищами и соустьями, сформировавшихся после торакальных операций в раннем послеоперационном периоде в двух случаях удалось добиться полного закрытия свища (рис. 5), а еще в 4 отграничение свища и создание условий для последующего хирургического лечения.

У пяти пациентов с нарушением целостности пищеводных анастомозов ЭВВТ была эффективна в 4 наблюдениях (рис. 6), а среднее время лечения составило 21 сутки. Только в одном случае на фоне проводимой ЭВВТ отмечалась отрицательная динамика заживления несостоятельности эзофагогастроанастомоза и общего состояния больного, что потребовало выполнение экстирпации грудного отдела пищевода, эзофагостомии и гастростомии, однако на фоне прогрессирования септических осложнений, полиорганной недостаточности на 11 сутки наступил летальный исход

Еще у одного пациента с обширным повреждением стенки пищевода (6х2,5 см) за счет пролежня марлевой салфеткой, частично мигрировавшей в просвет пищевода со стороны плевральной полости (лобэктомия в анамнезе) на фоне проведенного курса терапии сформировался псевдодивертикул с удовлетворительным пассажем пищи (рис. 7).

В другом наблюдении у больного с синдромом Бурхаве на 16 сутки лечения отмечено отсутствие признаков заживлении перфорации с возникновением нового дефекта на противоположной стенке, что послужило показанием к выполнению резекции пищевода с благоприятным исходом. Всего в анализируемой группе умерло 4 пациента (15,4%): в одном случае после хирургического разобщения несостоятельного эзофагогастроанастомоза, в другом - от острой сердечной недостаточности, а в третьем и четвертом на фоне развития госпитальной пневмонии единственного легкого. При этом в трех последних случаях отмечалось полное восстановление целостности пищевода.

Заключение: первый опыт внедрения ЭВВТ в целом показал высокую эффективность данной методики в плане улучшения результатов лечения больных с ПП. Отмечен положительный эффект при неосложненных перфорациях (инородные тела, ятрогенные повреждения), при которых ни в одном случае не было развития инфицирования на фоне пневмомедиастинума, что объяснимо своевременной установкой вакуумного дренажа в ранние сроки лечения. Также данная методика позволила не только существенно контролировать развитие гнойных осложнений, но и активно влиять на ускорение процессов регенерации тканей, добиваться достоверного снижения как местной, так и системной воспалительной реакции. При этом, к сожалению, в отдельных случаях не удавалось добиться полного заживления дефекта, однако за счет стабилизации состояния больных позволяло в дальнейшем выиграть время для более активных хирургических действий.

При анализе опыта лечения больных, закончившихся летальным исходом, стоит отметить вероятное истощение пожилых онкологических пациентов, что часто неизбежно при использовании традиционных хирургических методов в борьбе с осложнениями. Одной из отрицательной стороной применения методики ЭВВТ является риск развития аспирационной пневмонии у ослабленных больных за счет длительного нахождение в носовом ходу и ротоглотке достаточно ригидных дренажей, избыточного накопления в ротоглотке выделяемой слюны, а также относительно низкой мобильности больных в условиях реанимационного отделения. Все это подтверждает необходимость дальнейшего поиска новых решений с проведением мультицентровых проспективных исследований для определения места новой миниинвазивной технологии в алгоритме ведения больных с повреждениями пищевода различной этиологии.