Результаты эндоскопической коррекции осложнений эндопротезирования пищевода саморасправляющимися металлическими стентами у больных с инкурабельными онкологическими заболеваниями.

Аникина М. С. – врач-эндоскопист отделения эндоскопии ГБУЗ НСО «Государственная Новосибирская областная клиническая больница»
Дробязгин Е. А. – д.м.н., профессор кафедры госпитальной и детской хирургии Новосибирского государственного медицинского университета, заведующий отделением эндоскопии,  торакальный хирург, эндоскопист отделения торакальной хирургии, ГБУЗ НСО «Государственная Новосибирская областная клиническая больница»
Судовых И.Е. – к.м.н., врач-эндоскопист отделения эндоскопии ГБУЗ НСО «Государственная Новосибирская областная клиническая больница»
Чикинев Ю.В. - д.м.н., профессор, заведующий кафедрой госпитальной и детской хирургии Новосибирского государственного медицинского университета, торакальный хирург отделения торакальной хирургии ГБУЗ НСО «Государственная Новосибирская областная клиническая больница»
г. Новосибирск

Установка саморасправляющихся металлических стентов для восстановления перорального питания у инкурабельных онкологических больных получила широкое распространение в клинической практике благодаря относительной простоте и безопасности методики и хорошим функциональным результатам данного вида паллиативного лечения. При этом показания для применения стентирования не ограничиваются стенозирующими первичными опухолями верхних отделов желудочно-кишечного тракта, но и включают в себя рецидивные образования в области анастомозов, опухолевую компрессию пищевода при новообразованиях  легкого и средостения, а также    респираторно-пищеводные фистулы, развившиеся на фоне новообразований пищевода и нижних дыхательных путей. 

В отделении торакальной хирургии ГБУЗ НСО «Государственная Новосибирская областная клиническая больница» с 2006 по 2017 год накоплен опыт проведения 197 стентирований саморасправляющимися металлическими эндопротезами у 179 больных   в возрасте от 17 до 92 лет (средний возраст составил 64 года). Из них мужчин было 145 (81%), женщин 34 (19%). Показаниями к стентированию послужили первичные опухоли пищевода  у 86 (48%) пациентов (при этом в верхней трети пищевода стеноз был выражен у 10 (5,5%) больных, в средней трети у 37 (20,7%), преимущественно в нижней трети у 38 (21,2%) и у одного (0,5%) пациента был выявлен тотальный опухолевый стеноз пищевода). Кардиоэзофагеальные раки являлись причиной стеноза у 50 (27,9%) больных. Рецидивные раки в зоне анастомозов после хирургического лечения были у 21 (11,7%)  пациента (по 5 – 2,7% после экстирпации пищевода и операции типа Льюиса, еще у 11 –6,1% больных рецидив развился в зоне эзофагоэнтероанастомоза после гастрэктомии по поводу рака желудка). Опухолевая компрессия пищевода  наблюдалась у 18 (10%) пациентов: при опухолях легкого 9 (5%) случаев, метастатическом поражении лимфоузлов средостения - 8 (4,5%) и у одного (0,5%) пациента при злокачественном нейрофиброматозе. Респираторно-пищеводные свищи различного уровня осложняли течение опухолевого процесса у 8 (4,5%) пациентов.    Два пациента (1,1%)  страдали стенозирующими первичными опухолями желудка. Для уточнения уровня и протяженности стеноза всем больным перед проведением эндоскопического исследования была выполнена рентгеноскопия пищевода с водорастворимым контрастным веществом.

В большинстве случаев в своей практике мы использовали методику эндоскопической установки стента без прямого рентгеноскопического контроля, что позволило нам проводить вмешательства в кабинете лечебной эндоскопии и избежать излишней лучевой нагрузки на пациентов и медицинский персонал. Раскрытие стента так же выполнялось под  контролем эндоскопа. Данная методика требовала проведения жесткой струны-направителя через инструментальный канал аппарата за зону сужения под визуальным контролем, для чего у 70 (39%) пациентов проводилось  предварительное эндоскопическое бужирование, которое было выполнено непосредственно перед стентированием. Однако в некоторых случаях методом выбора было эндоскопическое стентирование под прямым рентгеноскопическим контролем. Это было обосновано в случаях, когда верхний край стеноза пищевода расположен менее чем 3-4 см от верхнего пищеводного сфинктера (6 – 3,3% пациентов), что не позволяло адекватно визуализировать проксимальный край стента во время раскрытия.  Так же к методике комбинированного контроля прибегали в 1 случае (0,5%) невозможности установить стент под непосредственным эндоскопическим контролем и у больных с синхронными опухолевыми стенозами  пищевода и нижних дыхательных путей (4 – 2,2%), когда стентирование пищевода выполнялось вторым этапом после эндопротезирования трахеобронхиального дерева.

В своей работе мы использовали различные модели CHOOSTENT и HANAROSTENT (MI Tech, Co, Ltd, Южная Корея),  Boubella (ELLA CS, Чехия), некоторыми моделями  Boston Scientific, Ltd (США) и Wilson-Cook Medical Inc. (США). В каждом случае модель эндопротеза выбиралась индивидуально с учетом локализации, протяженности и диаметра стеноза. 

Вмешательства проводились под местной анестезией или внутривенной седацией. Для контроля разобщения респираторно-пищеводного соустья и/или раскрытия установленного эндопротеза всем больным назначалась рентгеноскопия пищевода с водорастворимым контрастом через сутки.

Результаты стентирования. Только у одного (0,5%) пациента не удалось установить саморасправляющийся металлический стент под эндоскопическим контролем, что потребовало переустановки под эндоскопическим и непосредственным рентгеноскопическим контролем в тот же день. Таким образом, у 99,5% пациентов первичное вмешательство было успешным. Пероральное питание восстановилось через сутки у 177 больных. У десяти пациентов (5,5%) в ранние сроки (24-48 часов) после эндопротезирования отмечена миграция стента, что потребовало эндоскопической коррекции положения эндопротеза. 46 (25,6%) пациентов предъявляли жалобы на изжогу, это были в основном 43 (24%) больные со стенозами кардиоэзофагеального перехода и нижней трети пищевода. Клиническая картина ГЭРБ возникла несмотря на использование моделей стентов с антирефлюксным клапаном. У всех пациентов удалось ликвидировать или значительно снизить интенсивность проявлений гастроэзофагеального рефлюкса назначением ингибиторов протонной помпы. Второй по частоте жалобой в ранние сроки наблюдения (до 4 недель) были загрудинные боли различной интенсивности, которые возникли у 22 (12,3%) больных. При этом у двоих пациентов (1,1%)  с опухолевыми стенозами верхней трети пищевода выраженный болевой синдром не купировался наркотическими анальгетиками, что послужило причиной извлечения эндопротезов и выбором другой тактики (в одном случае переход на зондовое питание, во втором возвращение к питанию через наложенную ранее гастростому). В сроки наблюдения свыше 4 недель были отмечены следующие осложнения: миграция стента в 12 (6,7%) случаев, прорастание краев стента опухолевыми массами выявлено у 10 (5,5%) больных. Фрагментация стентов произошла у 2 (1,1%) больных, обструкция стента пищевыми массами и образование пищеводно-плеврального свища по верхнему краю стента встречались по 1 (0,5%) разу.

Таким образом, повторные эндоскопические вмешательства с целью коррекции осложнений стентирования верхних отделов желудочно-кишечного тракта у инкурабельных онкологических больных потребовались в 28 (15,6%) наблюдениях. Коррекция положения стента при миграции была успешной у 5 пациентов. Удаление эндопротеза и переход к другим способам энтерального питания (установка назогастрального зонда, гастростомия), как вынужденная мера, были использованы в 3 (1,7%) случаях: при выраженном болевом синдроме и миграции в краниальном направлении стента, установленного в области эзофагогастроанастомоза после операции типа Льюиса. Замена стента на модель другой конструкции, в том числе с антимиграционным устройством, была проведена у 6 (3,3%) больных. Рестентирование по типу «стент-в-стент» выполнено у 9 (5%) пациентов. При этом в трех (1,7%) случаях только второе рестентирование дало удовлетворительный функциональный результат. Смертности, связанной с проведением вмешательств не отмечалось.

Выводы: применение методики эндопротезирования верхних отделов желудочно-кишечного тракта у инкурабельных онкологических больных является эффективным паллиативным методом лечения, однако сопряжено с риском целого ряда осложнений, большинство из которых возможно устранить эндоскопически.