Возможности современной эндотрахеобронхиальной хирургии и стентирования при стенозирующих злокачественных опухолях трахеи и бронхов
Телегина Л.В., старший научный сотрудник, доктор медицинских наук;
Соколов В.В., профессор, доктор медицинских наук;
Пирогов С.С., заведующий эндоскопическим отделением, кандидат медицинских наук;
Карпова Е.С., старший научный сотрудник, кандидат медицинских наук;
Сухин Д.Г., научный сотрудник, кандидат медицинских наук;
Пикин О.В., заведующий отделением торакальной онкохирургии доктор медицинских наук;
Хороненко В.Э. руководитель отдела анестезиологии и реанимации, доктор медицинских наук
Московский научно-исследовательский онкологический институт имени П.А. Герцена - филиал ФГБУ «Национальный медицинский исследовательский центр радиологии» МЗ РФ
г. Москва
Цель. Разработка методов комбинированной эндотрахеобронхиальной хирургии с использованием высокотехнологичных методик реканализации и стентирования у больных со стенозирующими злокачественными новообразованиями трахеи и бронхов.
Материалы и методы. За период с 1984 по 2018 год в МНИОИ им. П.А. Герцена, филиале ФГБУ «НМИЦ Радиологии» МЗ РФ разработаны и внедрены в клиническую практику комбинированные методы эндотрахеобронхиальной хирургии и стентирования при злокачественных опухолях трахеи и бронхов у 430 больных. У 347 пациентов разработанные методы применялись по ургентным показаниям, при декомпенсированной дыхательной недостаточности. Всего было выполнено 1379 вмешательства. Мужчин – 259, женщин – 171. Средний возраст больных составил 56,2±12,8 лет. Плоскоклеточный рак был выявлен – у 179 пациентов; аденокистозный рак – у 50; нейроэндокринная опухоль (карциноид) – у 57; аденокарцинома – у 39; мелкоклеточный рак– у 22; рак щитовидной железы с прорастанием стенки трахеи – у 15; эндобронхиальные метастазы рака других локализаций и неходжкинская лимфома и лимфома Ходжкина с поражением лимфоузлов средостения – у 68 больных.
На первом этапе лечения с целью восстановления проходимости дыхательных путей, нами были использованы: механическая эксцизия опухоли в 0,2 % случаев; Nd: YAG-лазерная деструкция в 25,6 %; аргоноплазменная коагуляция (АПК) – 24,9 %; электрорезекция -9,3 %; фотодинамическая терапия (ФДТ)- 5,7 %, а также их сочетание - в 34,3 %. Выбор метода реканализации определялся типом опухоли, локализацией и степенью стеноза. На втором этапе лечения, в зависимости от стадии опухолевого процесса и гистологического строения новообразования, проводилось либо открытое хирургическое вмешательство, в этом случае, разработанные методики использовались в качестве «bridge to surgery», либо сочетанная лучевая терапия (ЛТ) или эндоскопическое стентирование, с целью паллиативной помощи.
Нами были разработаны несколько вариантов анестезиологического обеспечения эндотрахеобронхиальных операций: местная анестезия с сохранением самостоятельного дыхания (CД), которая была применена при выполнении 1107 (80,3%) операций; общая анестезия (ОА) с сохранением СД при 130 (9,4 %), ОА с искусственной вентиляцией легких (ИВЛ) – при 90 (6,5%) и ОА с высокочастотной ИВЛ при 52 (3,8 %).
Результаты. Благодаря использованию индивидуально подобранной оптимальной схемы эндоскопической реканализации удалось добиться полного восстановления просвета дыхательных путей в 96 -100 % наблюдений. Осложнения отмечены только в 5,6% наблюдений, летальных исходов не зарегистрировано.
У 60 (14%) больных была достигнута полная регрессия опухоли со сроком наблюдения без рецидива до 27 лет (Ме = 8,5 года, ср.=9,2 ± 6,3). У 42 (10 %) больных после эндоскопического этапа была выполнена радикальная трахеобронхопластическая операция (Ме = 9,5 года, ср.=10,2 ± 5,5). У 115 (26,6 %) пациентов на II этапе проведена сочетанная ЛТ с полной регрессией опухоли в 35 % наблюдений (Ме = 5,5 года, ср.=6,0 ± 3,4).
На втором этапе лечения у 125 (29 %) больных с остаточной опухолью с паллиативной целью мы проводили стентирование трахеи и бронхов. Всего было установлено 178 стентов: типа «Dumon» (Novatech SA, ЗАО «Медсил») - 16, Y-Stent типа Freitag (Rusch) - 2, HANAROSTENT (M.I.Tech) - 146, Ultraflex NG (Boston Scientific) - 6 и Y-Stent (Endo-flex GmbH) - 8. Сроки наблюдения после стентирования составили от 1 до 27 мес. (Ме = 10,0 мес. ср.=10,4 ± 6,2)
Применение ОА+СД, ОА+ИВЛ, а также, ОА+ВЧ ИВЛ позволили у больных при опухолевых стенозах трахеи и бронхов III степени ликвидировать выраженную декомпенсированную дыхательную недостаточность (среднее значение pO2 57±1,9 мм.рт.ст.) и нормализовать показатели газообмена до физиологических параметров с незначительной гипероксией (среднее значение pO2 114,9±1,3 мм.рт.ст.) в конце вмешательства. Это позволило предотвратить развитие респираторного ацидоза.
Выводы. Разработанные методы эндотрахеобронхиальной хирургии и стентирования позволяют увеличить число радикально излеченных больных, восстановить проходимость дыхательных путей в случаях декомпенсированного опухолевого стеноза трахеи и бронхов в ургентных ситуациях, уменьшить число тяжелых осложнений, а также улучшить качество и продолжительность жизни у инкурабельных пациентов.
