Опыт применения эндоскопически ассистированной пункционно-дилятационной трахеостомии в условиях многопрофильного стационара

Пиханов Р.В., врач-эндоскопист
Филин А.А., зав. эндоскопическим отделением, врач-эндоскопист
ГБУЗ «Ленинградская областная клиническая больница»
г. Санкт-Петербург

Несмотря на почти 40-вековую историю трахеостомии – от одного из наиболее ранних описаний исцеления разреза глотки в бронзовом веке в RigVeda, древнеиндийской книге медицины, чье появление датируется примерно 2000 г. до нашей эры, и до современного этапа понимания сути и необходимости данной манипуляции – все еще не умолкают дискуссии как о показаниях и сроках, так и о методах этой операции [1, 2].  На сегодняшний день существует множество методик выполнения трахеостомии, но все они могут быть систематизированы на две главные группы методов – «открытые», или хирургическая трахеостомия и «чрескожные», или пункционно-дилятационная трахеостомия (ПДТ). Каждая из методик имеет своих сторонников и противников, однако проведенные немногочисленные рандомизированные исследования, показывают преимущества ПДТ над традиционной. Так, после формирования малоинвазивной трахеостомы отмечалось меньшее число случаев раневой инфекции в области стомы, менее выраженные рубцовые изменения на шее после ее заживления и меньшее число стенозов трахеи [3, 4, 5, 6]. Применение бронхоскопии, настоятельно рекомендуемое при ПДТ [6, 7, 8, 9, 10, 11], обеспечивает визуализацию просвета трахеи. Кроме того, при эндоскопическом контроле уменьшается риск повреждения задней стенки трахеи, подтверждается положение трахеостомической трубки, облегчается санация трахеи и бронхов. Существует несколько самостоятельных методик ПДТ, но во всех используется модифицированный способ катетеризации по Сельдингеру [12]. В 1985 г. Cliaglia и соавт. предложил метод, при котором используется несколько диляторов разного диаметра [13]. По другой методике, описанной Griggs и соавт. в 1990 г., применяется техника одномоментного расширения с помощью модифицированного зажима Howard-Kelly, выступающего в роли трахеального дилятатора [14, 15, 16]. Существует ряд исследований [10, 11, 17], в которых проводится сравнение чрескожных методик, однако до сих пор не определено, какая из методик ПДТ оптимальна и превосходит по своим параметрам и результатам другие. Чрескожная трахеостомия успешно развивается, в практической деятельности одновременно используются разные методики и устройства, и предстоит проделать еще большую работу, чтобы сделать метод ПДТ по-настоящему безопасным.

Методика эндоскопической трахеостомии была внедрена в нашу практику более 5 лет назад, за это время выполнено более 300 эндоскопических трахеостомий. За истекший 2017 год нами было выполнено 96 ПДТ под эндоскопической навигацией. Для формирования трахеостомы использовались одноразовые наборы для ПДТ фирм «Cook» и «Portex». Эндоскопический контроль осуществлялся фибробронхоскопом «Olympus» с помощью видеомонитора «KarlStorz». Во всех случаях манипуляция проводилась реанимационным пациентам с дыхательной недостаточностью, в связи с планируемой продленной искусственной вентиляцией легких (ИВЛ) на 2-5 сутки нахождения в ОРИТ. Возраст больных колебался от 18 до 86 лет (в среднем 59,9±10,1). Мужчин было 60, женщин 36 (62,5% и 37,5% соответственно). В структуре ведущей патологии преобладали пациенты с острыми нарушениями мозгового кровообращения (48%), тяжелой сочетанной травмой (11%), декомпенсированной сердечной недостаточностью, в т.ч. на фоне острого инфаркта миокарда (10%), тяжелой дыхательной патологией (8%). Тяжесть состояния остальных (23%) пациентов была обусловлена декомпенсацией хронических заболеваний (сахарного диабета, почечной недостаточности), онкологической патологией, сепсисом (в т.ч. на фоне тяжелого панкреатита), тяжелым течением послеоперационного периода. Длительность манипуляции во время становления методики составляла 40 минут, однако, приобретение достаточного опыта трахеостомии сократило среднее время операции до 10 минут. За время наблюдения отмечено два осложнения. В первом случае возникло значимое кровотечение из сосудов щитовидной железы, которое потребовало экстренной транспортировки в операционную для традиционной трахеостомии (анатомически короткая шея в данном случае являлась фактором риска). Следует отметить, что за время транспортировки на фоне механического прижатия сосуда кровотечение остановилось. Во втором случае во время ПДТ возникли тяжелые нарушения сердечно-сосудистой и дыхательной деятельности, что потребовало остановки манипуляции и проведения интенсивной терапии. Летальных исходов во время операции не зафиксировано.

Таким образом, пункционно-дилятационная трахеостомия с эндоскопической навигацией на сегодняшний день является приоритетной и безопасной методикой для создания наружного трахеального свища с целью продленной ИВЛ у реанимационных пациентов в условиях многопрофильного стационара. Методика достаточно проста и не требует больших экономических и трудовых затрат, значительно повышая общую эффективность. Эндоскопический контроль позволяет максимально обезопасить манипуляцию, контролируя все этапы трахеостомии.

Список литературы:

1. 1. Colice G.L. (1994) Historical background. In: Tobin M.J. (ed.) Principle and practice of mechanical ventilation. Mc Graw-Hill, New-York, p.p. 1-37.
2. 2. Паршин В. Д. Трахеостомия. Показания, техника, осложнения и их лечение. М.: ГЭОТАР-Медиа; 2008. 28-29.
3. 3. Antonelli M., Michetti V., Di Palma A. et al. Percutaneous translaryngeal versus surgical tracheostomy: a randomized trial with 1-yr double-blind follow-up. Crit. CareMed. 2005; 33 (5): 1015-1020.
4. 4. Мороз В. В., Голубев А. М. Классификация острого респираторного дистресс-синдрома. Общая реаниматология 2007; III (5—6): 7—9.
5. 5. Griggs W. M., Worthley L. I. G., Gilligan J. E. et al. A simple percutaneous tracheostomy technique. Surg. Gynecol. Obstet. 1990; 170: 543—545.
6. 6. Трахеостомия у нейрохирургических больных (показания к операции, методика трахеостомии, уход). Пособие для врачей. 3-е изд., доп. М; 2010.
7. 7. Кассиль В. Л., Выжигина М. А., Лескин Г. С. Искусственная и вспомогательная вентиляция лёгких. М.: Медицина; 2004.
8. 8. RodriguezJ. L., SteinbergS. M., LuchettiF. A. etal. Early tracheostomy for primary airway management in the surgical critical care setting. Surgery 1990; 108 (4): 655-659.
9. 9. Arabi Y., Haddad S., Shirawi N, Al-Shimemeri A. Early tracheostomy in intensive care trauma patients improves resource utilization: a cohort study and references review. Crit. Care 2004; 8 (5): R347-R352.
10. 10. Achtzehn U., Budinger M., Weiss G., Welte T. Bronchoscopically controlled percutaneous puncture tracheotomy. Pneumologie 1998; 52(11): 629-634.
11. 11. Barba C. A., Angood P. В., Kauder D. R. et al. Bronchoscopic guidance makes percutaneous tracheostomy a safe, cost effective, and easy-to-teach procedure. Surgery 1995; 118 (5): 879-883.
12. 12. Seldinger S. I. Catheter replacement of the needle in percutaneous arteriography; a new technique. ActaRadiol. 1953; 39 (5): 368-376.
13. 13. Ciaglia P., Fersching R., Syniec C. Elective percutaneous dilatational tracheostomy: a new simple bed-side procedure-preliminary report. Chest 1985; 87 (6): 715-719.
14. 14. Савин И.А., Горячев А.С., Горшков К.М. Транскутанная дилятационная трахеостомия в остром периоде у больных с проникающей кранио-цефальной травмой, осложненной внутричерепной гипертензией. Анестезиология и реаниматология, 2006; 6; 65-68. 
15. 15. Горшков К. М., Горячев А. С, Савин И. А. и соавт. Интраоперационные и ранние осложнения пункционно-дилятационной трахеостомии у нейрохирургических больных. Анестезиология и реаниматология 2008; 2: 75-78.
16. 16. Щепетков А. Н., Савин И. А., Горячев А. С. Оценка параметров вентиляции через интубационные, трахеостомические трубки различных диаметров, а также на фоне бронхоскопии с использованием тестовой модели. Вестн. интенс. терапии 2007; 1: 27—33.
17. 17. Scott-Conner С. E. H. Chassin's operative strategy in general surgery. New York (NY): Springer; 2002.