Случай удаления длительно существующего инородного тела бронхов базальной пирамиды справа.

Вельшикаев Р.К. врач-эндоскопист, врач-хирург
Табанакова И.А., к.м.н., врач-эндоскопист, заведующая отделением эндоскопии
Маменко И.С. врач-эндоскопист, торакальный хирург
Гасанмагомедов С.М. врач-эндоскопист, торакальный хирург
ФГБУ «Санкт-Петербургский Научно-Исследовательский Институт Фтизиопульмонологии» Министерства Здравоохранения России
г. Санкт-Петербург

Инородное тело бронха – посторонний предмет различных размеров, случайно попавший в бронхи путем аспирации.  По клиническим данным, среди всех случаев инородных тел дыхательных путей, инородные тела бронха встречаются в 70% наблюдений. 

В настоящее время не существует утвержденных Минздравом РФ стандартов оказания медицинской помощи при диагнозе «Инородное тело в бронхе» (Т17.5 МКБ10). Наиболее часто для удаления инородных тел бронхов применяется жесткая бронхоскопия. Однако удаление аспирированных предметов из бронхов нижних долей и среднедолевого бронха при жесткой бронхоскопии может оказаться затруднительным. В подобных ситуациях применение гибкого бронхоскопа, позволяет не только оценить состояние бронхиального дерева, но и, в ряде случаев, удалить инородное тело. Бронхоскопия под местной анестезией, с использованием современного оборудования и инструментария, может стать методом выбора для удаления инородного тела бронхов.

Из анамнеза:

Пациент М., 49 лет.

В течение последних нескольких лет пациента беспокоил кашель с отхождением мокроты зеленого цвета. Регулярно выполнял рентгенологические исследования – со слов пациента, без патологии. Консультирован пульмонологом по месту жительства. Была выполнена МСКТ органов грудной клетки.  Инфильтративные изменения нижней доли правого легкого выявленные при МСКТ были расценены как внебольничная пневмония. Был проведен курс антибактериальной терапии. При этом пациент отмечал ухудшение состояния: повышение температуры тела до фебрильных отметок, появились боли под правой лопаткой. Больной по СМП был госпитализирован в городской стационар, с диагнозом: Внебольничная правосторонняя нижнедолевая пневмония. Проведен курс антибактериальной терапии, с клиническим улучшением. При повторном МСКТ органов грудной клетки отмечалось нарастание изменений. Был консультирован фтизиатром, торакальным хирургом: рекомендовано дообследование, морфологическая верификация диагноза.

После поступление в наш стационар пациенту была выполнена диагностическая видеобронхоскопия. При осмотре трахеобронхиального дерева, в области 6 бронха и бронхов базальной пирамиды справа определялось разрастание грануляционной ткани сужающее просвет бронхов на 2/3 диаметра. На шпоре между 8 и 9 бронхом справа в окружении грануляционной ткани определялось инородное тело круглой формы с перфоративными отверстиями в центре и по краям размером 0,8х0,4 см., твердое при инструментальной пальпации (рис. 1,2).  Отмечалось неоднократное поступление гноевидного секрета из 8 и 9 бронхов справа. Заключение ФБС: Трахеобронхиальная дискинезия 1-2 ст. Гнойный ограниченный 8,9 бронхами справа эндобронхит. Инородное тело бронхов базальной пирамиды справа. Обтурационные стенозы 8,9 бронхов справа II-III ст. Грануляционные? стенозы 6 и бронхов базальной пирамиды справа II-III ст.. С учетом расположения инородного тела, возможности конверсии на жесткую бронхоскопию было принято решение удаления инородного тела бронха при помощи гибкого видеобронхоскопа. Инородное тело было удалено щипцами захватами тип «крысиные зубы» (рис.3,4.).

Им оказался пластмассовый мундштук от сигареты (это объясняет затруднение визуализации инородного тела при рентгенологическом обследовании) (рис.5). При тщательном расспросе, со слов пациента, выяснилось, что данный предмет он мог аспирировать 12 лет назад.

При контрольной ФБС на следующие сутки отмечалось снижение воспалительной реакции в зоне нахождения инородного тела (рис.6). Отмечалось снижение количества выделяемого секрета. На 3 сутки пациент с улучшением был выписан из стационара под наблюдение в поликлинику по месту жительства.

При контрольном МСКТ органов грудной клетки через 3 месяца отмечалось отсутствие инфильтрации в нижней доле правого легкого.

Выводы:

Инородное тело бронхов в зависимости от его размера, формы и структуры может начать проявлять себя спустя достаточно длительный срок после аспирации. В некоторых случаях клинические проявления могут начинаться спустя 10 и более лет.

Диагностическая фибробронхоскопия при подозрении на аспирацию инородного тела бронхов на ряду с рентгенологическими методами исследования –является основным инструментальным методом.

При правильной оценке ситуации, наличии должного опыта и инструментария даже длительно пребывающие инородные тела бронхов могут быть удалены под местной при помощи гибкой бронхоскопии.