Первый опыт применения ригидного дилатационного бронхоскопа при лечении стенозов трахеи в эндоскопическом отделении Красноярской краевой клинической больнице

Заведующий отделением Жегалов П.С.,

врач Самойленко А.В.,

врач Чащин Р.Н.,

врач Денисова А.Б.,

врач Антипенко Н.Е.,

врач Мелкомуков В.А.,

врач Коцур М.Л.  

Введение. Трахея – хрящевой трубчатый орган, который связывает гортань с бронхами. Основной ее функцией является проведение воздуха в легкие и из легких. У взрослых трахея начинается на уровне 6-7 шейных позвонков и оканчивается на уровне тел 4-5 грудных позвонков делением на два главных бронха. Длина трахеи 10-13 см, ширина – 1,5 – 2,5 см.

Различают шейную и грудную части трахеи, граница между которыми соответствует яремной вырезке грудины спереди и второму грудному позвонку сзади. В грудном отделе трахеи выделяют три части: верхнегрудную, среднегрудную и надбифуркационную.

Стеноз трахеи может быть вызван рубцовыми изменениями стенки трахеи, сдавлением ее извне при опухолях средостения, новообразованиях щитовидной железы, аномалийными сосудами средостения и врожденной дезорганизацией тканей стенки трахеи, например при экспираторном стенозе [1,4].

Актуальность. В последние годы отмечается рост числа больных с рубцовыми стенозами трахеи. Благодаря достижением реаниматологии, длительной искусственной вентиляции легких стало возможным спасение больных, которые считались ранее безнадежными. Однако у многих из них через некоторое время развивается картина рубцового стеноза трахеи. По данным разных авторов стенозирование просвета трахеи после трахеостомии достигает 51% [2,4]. Морфологические изменения различны – от повреждения эпителия с образованием эрозий до трансмурального некроза стенки. Рубцовый стеноз трахеи характеризуется замещением нормальной стенки трахеи рубцовой тканью. Существенное значение в развитии стеноза имеет воспалительный процесс в области трахеостомы, давление конца трахеостомической трубки на стенку трахеи или рубцевание вследствие механического повреждения трахеи. Как правило, стеноз развивается в области трахеостомического отверстия или в области расположения манжеты трахеостомической трубки [2,3,4].

В крайне редких случаях причину стеноза трахеи установить не удае

	Рис 1 Анатомия трахеи  (Монография хирургия  трахеи и бронхов,  H.C. Grillo 2004		Рис. 2 Механизм формирования стеноза трахеи

тся. Подобный стеноз носит название идиопатического.

Профилактика – минимальная травма при трахеостомии, строгое соблюдение принципов асептики при любых манипуляциях на трахее, каждые 2 часа снижение давления в манжетке трахеостомической трубки, перемещение трубки по длине, замена трубки каждые 2 дня, антибиотикопрофилактика с учетом чувствительности микрофлоры [2,4]. 

	Классификация рубцовых стенозов по В.Д. Паршин

Лечение. Циркулярная резекция трахеи – единственный радикальный метод лечения.

Эндоскопические методы:

1. Бужирование рубцового стеноза - проведение тубуса жесткого бронхоскопа. Выполняется под общим наркозом.
2. Удаления рубцовых тканей – электроэксцизия, диатермокоагуляция, APC. Выполняется под общей и местной анестезией с помощью гибкого аппарата.
3. Эндопротезирование суженного участка. Выполняется под общей и местной анестезией.

Бужирование стеноза трахеи тубусом ригидного бронхоскопа различного диаметра или дилатационным бронхоскопом применяется в качестве экстренного паллиативного вмешательства. Для сохранения адекватного просвета трахеи в дальнейшем применяют эндоскопические методы лечения, перечисленные выше, в том числе стентирование, или хирургическое лечение хирургические методы лечения [5,6,7].

Виды эндотрахеальных стентов

	Рис 4 Самофиксирующийся эндопротез типа Дюмона		Рис 6 Ригидный бронхоскоп системы Friedel
	Рис 5 Саморасправляющийся покрытый стент		Рис Ригидный дилатационный бронхоскоп Karl Storz

Материалы и методы. В эндоскопическом отделении ККБ в период с 2011 по 2015 г выполнено 93 бужирований стенозов трахеи. До 2015 года бужирование выполнялось ригидным бронхоскопом системы Friedel. Операция выполнялась под общим наркозом, в условиях ИВЛ через контур бронхоскопа. Расширение просвета трахеи достигалось путем поочередного проведения тубусов различного диаметра через суженный участок (от минимального №5 до максимального №12-13). Проведение тубусов выполнялось по жесткому проводнику введенному в тубус. При этом визуальный контроль был крайне ограничен. Каждая смена тубуса требовала экстубации трахеи и последующей реинтубации, что существенно увеличивало длительность вмешательства и технически осложняло ход операции, т.к. требовала от оператора большого опыта проведения данного вида вмешательств на ТБД с использованием ригидного бронхоскопа.

С 2015 г в эксплуатацию введен дилатационный бронхоскоп Karl Storz. Аппарат имеет контур для ИВЛ (в т.ч. высокочастотной). Рабочая часть аппарата (тубус) имеет коническую форму: с узкой частью (4 мм) на дистальном конце, которая постепенно расширяется (до 12,5мм). Данная особенность позволяет избежать смены тубусов и многократных реинтубаций. Ход операции существенно упрощен и заключается в однократной интубации трахеи тубусом и проведении его через суженный участок. При этом весь ход операции выполняется под полным видеоэндоскопическим контролем (в тубус вводится ригидная 4-х мм оптика, которая имеет несколько большую длину, чем тубус и выполняет роль проводника, оптика соединяется с видеокамерой).

Всего в 2015 году выполнено 35 бужирований стенозов трахеи с использованием ригидного дилатационного бронхоскопа. При анализе выполненных операции отмечено существенное уменьшение времени вмешательства.

Средняя длительность операции (мин).

	Классификация рубцовых стенозов по В.Д. Паршин

Вывод. Внедрение в практику бронхоскопа новой конструкции существенно упростило выполнение бужирования трахеи и сделало его более безопасным. Так же существенно снижен риск травматизации гортани из-за отсутствия необходимости реинтубации по ходу операции. Использование тубуса конической формы уменьшает травматичность операции, так как при проведении тубуса через место сужения происходит его постепенная дилатация, а не одномоментный разрыв.

В связи с относительно небольшим опытом использования дилатационного бронхоскопа, требуется дальнейшее изучение и сравнение отдаленных результатов, определения времени рестенозирования при применении, бужирования трахеи как монометода и в комбинации с другими методами лечения.    

Литература:

1. Grillo H.C. Surgery of the trachea and bronchi / H. C. Grillo. – London: BC Decker Inc Hamilton, 2004. – 888 p;
2. Korber, W. R. Flexiguide intubation guide to facilitate airway management with WuScope system / W. R. Korber // Med: Clin. 1999. - Vol. 94. - P. 45 -50;
3. W.W. Montgomery «Surgery of the laryngs, trachea, esophagus and neck», 2002//The Journal of Larynology and Otology/Volume 117 / Issue 04 / April 2003, pp 326-327;
4. Сангинов, А. Б. Этиология и патогенез рубцовых стенозов трахеи / А. Б. Сангинов, И. В. Мосин, Н. В. Мосина // Вестник Авиценны. – 2010. – №1. – С. 33-39;
5. Русаков, М. А. Современные методы эндоскопического лечения рубцовых стенозов трахеи / М. А. Русаков, В. Д. Паршин, А. А. Елезов // Проблемы туберкулеза и болезней легких. – 2006. – № 3. – С. 11 – 17;
6. Шафировский, Б. Б.Неотложная эндоскопия критического стеноза трахеи / Материалы научно-практической конференции Актуальные вопросы неотложной эндоскопии. – СПб, 2001;
7. Эндоскопическая диагностика рубцовых стенозов трахеи и гортани, прогноз и лечебная тактика / А. К. Гаврилова, Б. Д. Цибикдоржиев, Л. М. Гармаева, Д. Б. Дашацыренова // Бюллетень ВСНЦ СО РАМН. –  2009. – №3. – C. 315-316.