Опыт применения метода клапанной бронхоблокации у больных деструктивными формами туберкулеза легких

Ждакаев М.С., заведующий эндоскопическим отделением, врач-эндоскопист, к.м.н.;

Перминова И.В., заведующая физиотерапевтическим отделением, врач-физиотерапевт, к.м.н.;

Рейхардт В.В., главный врач, Заслуженный врач Р.Ф. Государственное бюджетное учреждение здравоохранения Пермского края «Противотуберкулезный клинический диспансер «Фтизиопульмонология»

город Пермь

В современных условиях роста распространенных деструктивных форм туберкулеза легких и роста лекарственной устойчивости микобактерий туберкулеза (МБТ) возрастает роль коллапсотерапевтических методов лечения (искусственный пневмоторакс и пневмоперитонеум) и методов временной эндоскопической окклюзии бронхов. В ГБУЗ ПК ПКД «Фтизиопульмонология» с 1973 года применялись поролоновые обтураторы, которые в ряде случаев приводили к осложнениям (обострение гнойного эндобронхита, пролежни слизистой оболочки бронхов в месте нахождения обтураторов). Метод клапанной бронхоблокации (КББ) достаточно прост в выполнении и позволяет избежать вышеперечисленных осложнений.

Метод сертифицирован (регистрационное удостоверение № ФСР 2011/12768 от 28.12.2011 г.) для применения в Российской Федерации и защищен патентами на изобретения № 2244517 от 20.01.05 г. «Способ лечения туберкулеза легких» и № 2005133057 от 26 октября 2005 г. «Устройство для лечения туберкулеза легких и его осложнений».

В ГБУЗ ПК ПКД «Фтизиопульмонология» метод КББ применяется с 2010 года. За этот период эндобронхиальные клапаны (ЭК) установлены 70 пациентам (50 пациентов хирургического отделения и 20 пациентов терапевтического отделения), из них мужчин – 53 (75,6 %), женщин – 14 (24,4 %). Средний возраст пациентов составил 43,6  +  3,2 лет. Показаниями для установки ЭК у терапевтических пациентов являлось наличие длительно не закрывающихся полостей распада при адекватной химиотерапии в течение 4-6 месяцев, стойкое бактериовыделение, наличие противопоказаний для хирургических методов лечения. Установка ЭК в комбинации с коллапсохирургическими вмешательствами позволяет повысить эффективность лечения.

Установка клапана производилась при фибробронхоскопии (ФБС) в соответствии с «Федеральными клиническими рекомендациями по использованию метода клапанной бронхоблокации в лечении туберкулеза легких и его осложнений», Москва, 2015 г.

Нами использовался видеоэндоскоп HUGER: видеобронхоскоп VB-2600 с диаметром вводимой трубки 6,0 мм, диаметром инструментального канала 2,2 мм; видеопроцессор VEP2600F.

Перед установкой клапана проводилась диагностическая фибробронхоскопия. Воспаление трахеобронхиального дерева было выявлено у 100 % пациентов: из них у 12 пациентов диагностирован двусторонний диффузный гнойный эндобронхит (17,1 %), что являлось противопоказанием для установки ЭК. Этим больным проводились санационно-лечебные бронхоскопии с активной аспирацией содержимого трахеобронхиального дерева и последующим введением 10 мл  0,1 % раствора диоксидина через день в течение 2-х недель. При контрольной ФБС у этих пациентов выявлялся двусторонний диффузный катаральный эндобронхит 1 степени, не являющийся противопоказанием для метода КББ.

У 50 пациентов (71,4 %) ЭК устанавливался после хирургических вмешательств: резекция пораженного участка легкого – 29 пациентов (из них 21 пациенту выполнена сегментэктомия, 8 пациентам – лобэктомия), лечебная остеопластическая 5-реберная торакопластика – 11 пациентов. У 10 пациентов применялось комбинированное хирургическое лечение: резекция пораженного участка легкого с последующей торакопластикой.

С целью предупреждения перерастяжения неблокированных участков легочной ткани за 48 часов до установки ЭК 41 больному проводилось наложение искусственного пневмоперитонеума в объеме 600 мл.

Через 7 дней проводилась контрольная ФБС. Осложнения метода КББ наблюдались у 12 пациентов (17,1 %): миграция клапана отмечалась у 2 пациентов, разрастание грануляционной ткани – у 7 пациентов, что являлось основанием для удаления ЭК. Острое прогрессирование туберкулезного процесса с нарастанием легочно-сердечной недостаточности, приведшее к смерти – у 2 пациентов с сопутствующей ВИЧ-инфекцией. Впервые нами наблюдался случай непрерывного приступообразного кашля у пациента сразу после установки ЭК и не снимающегося противокашлевыми препаратами в течение 2 дней, что послужило причиной для удаления ЭК.

Эффективность метода КББ оценивалась через 2 месяца при комплексном обследовании больных, включающем фибробронхоскопию, рентгенологические методы исследования, показатели периферической крови. Отсутствие рентгенологических признаков КББ наблюдалось у 11 из 58 пациентов (18,9 %), что, вероятно, связано с деформацией трахеобронхиального дерева и сообщением деструктивных изменений с неблокированными участками легкого. Положительная рентгенологическая динамика в виде уменьшения полостей деструкции на фоне ателектаза заблокированного клапаном участка легкого наблюдалась у 47 пациентов из 58 (81,1 %). У 45 пациентов (77,6 %) наблюдалось прекращение бактериовыделения на момент выписки из стационара, подтвержденное 2-х кратным исследованием мокроты люминисцентным и бактериологическим методами.

Таким образом, применение эндобронхиального клапана является эффективным методом лечения деструктивных форм туберкулеза легких и может применятся как у терапевтических пациентов с противопоказаниями к хирургическому вмешательству, так и в комплексе с лечебно-хирургическими методами лечения.

Список литературы.

1. Андриенко А.А. и др. Современная коллапсохирургия распространенного фиброзно-кавернозного туберкулеза легких // Актуальные вопросы диагностики и лечения туберкулеза: научн.тр. Всеросс.научн.-практ.конф. 21-22 апреля 2005 г. – СПб., 2005. – С. 180-182.
2. «Федеральные клинические рекомендации по использованию метода клапанной бронхоблокации в лечении туберкулеза легких и его осложнений». Москва, 2015г.
3. Левин А.В. Клапанная бронхоблокация в лечении больных распространенным лекарственно-устойчивым туберкулезом легких./А.В. Левин, Е.А. Цеймах, А.М. Самуйленков и др./ Проблемы туберкулеза и болезней легких. – 2007. - №4. – С.13-16.
4. Левин А.В. Применение эндобронхиальных клапанов в комплексном лечении больных ограниченным фиброзно-кавернозным туберкулезом легких./ А.В. Левин, Е.А. Цеймах, П.Е. Зимонин и др./ Проблемы клинической медицины. – 2013. - №2 (31). – С. 60-64.
5. Краснов Д.В. Остеопластическая торакопластика с применением эндобронхиального клапана в комплексном лечении больных распространенным фиброзно-кавернозным туберкулезом легких./Д.В. Краснов, Н.Г. Грищенко, Т.Г. Бессчетный и др./ Бюллетень Восточно-Сибирского научного центра СО РАМН. – 2011. - №2 (78). – С.52-57.