Эндоскопическое лечение рубцовых стенозов
Дробязгин Е.А., Чикинев Ю.В., Аникина М.С.
Дробязгин Е.А. – д.м.н., профессор кафедры госпитальной и детской хирургии НГМУ, торакальный хирург, эндоскопист отделения торакальной хирургии ГБУЗ НСО «ГНОКБ»
Чикинев Ю.В. – д.м.н., профессор, заведующий кафедрой госпитальной и детской хирургии Новосибирского государственного медицинского университета, торакальный хирург отделения торакальной хирургии ГБУЗ НСО «Государственная Новосибирская областная клиническая больница»
Аникина М.С. - врач-эндоскопист эндоскопического отделения ГБУЗ НСО «ГНОКБ»
г. Новосибирск
Количество пациентов с рубцовыми стенозами трахеи постинтубационной или посттрахеостомической этиологии не имеет тенденции к уменьшению. Увеличение количества оперативных вмешательств у пациентов различных возрастных групп, нарушение правил ухода за интубационными/ трахеостомическими трубками или правил выполнения трахеостомии, ведет к формированию рубцового стеноза трахеи.
Основным способом лечения, ведущим к выздоровлению пациентов, является циркулярная резекция трахеи с анастомозом конец в конец. Эндоскопические методики применяются как с целью предоперационной подготовки (бужирование трахеи перед ее циркулярной резекцией), так и могут являться основным методов лечения этих пациентов при невозможности выполнения резекции по состоянию здоровья, анатомических особенностей или отказе пациентов от операции.
В клинике кафедры госпитальной и детской хирургии лечебного факультета НГМУ в отделении торакальной хирургии ГБУЗ НСО «ГНОКБ» в период с 1998 по 2015 год на лечении находилось 107 пациентов с диагнозом: рубцовый стеноз трахеи. Из них: мужчин - 75, женщин - 32. Возраст пациентов был от 15 до 83 лет.
Причиной возникновения стеноза являлись: длительная ИВЛ через интубационную трубку у 29 пациентов, выполненная трахеостомия у 70 (сужение было в зоне трахеостомы или на протяжении стояния трахеостомической трубки), у 5 пациентов сужение возникло в зоне трахеального анастомоза после циркулярной резекции по поводу рубцового сужения трахеи, у 2 после трахеоларингопластики и ликвидации трахеофиссуры, и у 1 после лучевой терапии по поводу первичного рака трахеи.
Тактика эндоскопического лечения зависела от выраженности явлений дыхательной недостаточности при поступлении в стационар. При отсутствии выраженных дыхательных расстройств в плановом порядке проводилась линейная томография трахеи и фиброларинготрахеобронхоскопия с оценкой локализации стеноза, протяженности рубцовых изменений и последующим бужированием трахеи. Такая тактика была предпринята у … пациентов. При поступлении в тяжелом состоянии, с выраженными явлениями дыхательной недостаточности в экстренном порядке проводилась фиброларинготрахеобронхоскопия с оценкой локализации стеноза с последующим одномоментным эндоскопическим расширением суженного участка трахеи (… пациентов).
При проведении дообследования участок сужения располагался в верхней трети трахеи у 43 пациентов, в верхней трети и подскладочном отделе гортани у 17, в верхней и средней трети трахеи у 10, в средней трети трахеи у 9, в средней и нижней трети трахеи у 3, в нижней трети трахеи у 11. У 4 пациентов просвет трахеи был облитерирован выше трахеотомического отверстия. В 10 случаях имелись грануляции по ходу суженного участка, расположенные преимущественно по верхнему краю участка сужения. В 4 случаях течение осложнялось наличием трахеопищеводного соустья в зоне сужения или чуть ниже его.
Просвет в зоне сужения составлял от 1 до 7-8 мм в диаметре. Протяженностью участка сужения составляла от 0,2-0,3 см до 5 см. При этом измерение участка рубцового поражения трахеи проводилось после эндоскопического расширения суженного участка трахеи. Для расширения трахеи использовались тубусы ригидного бронхоскопа Friedel (ГДР) (101 пациент). Оптимальным считаем одномоментное расширение суженного участка трахеи до тубусов 10-12 Friedel. В двух случаях из-за выраженного сужения просвета трахеи до 1-2 мм использование тубусов было невозможно. В обоих случаях рубцовый процесс локализовался в нижней трети трахеи (ниже или на уровне дистального края трахеостомической рубки). Расширение трахеи у этих пациентов осуществлялось по металлической струне-проводнику, установленной ниже участка сужения через инструментальный канал эндоскопа, проведенного через трахеостомическое отверстие. Просвет трахеи расширен до бужей 28-30 Fr, а дальнейшее бужирование осуществлено тубусами бронхоскопа.
Первым этапом лечения проводилось одномоментное эндоскопическое расширение суженного участка трахеи до тубусов 10-12 Friedel. Продолжительность «светлого» периода (до наступления рестеноза) составляла от 1 суток до 2-3 месяцев.
В 58 случаях пациентам с коротким участком сужения удалось стабилизировать суженный участок трахеи путем его бужирования. Количество курсов эндоскопического лечения составляло от 2 до 9.
У 45 пациентов (в том числе у 3 со стенозами трахеальных анастомозов после циркулярной резекции) не удалось добиться формирования грубого рубцового каркаса в зоне сужения. Этим пациентам выполнено бужирование суженного участка трахеи с установкой в зону сужения стента. Большинству пациентов были установлены силиконовые стенты типа Dumon внутренним размером 9 мм у 5, 10 мм у 37 и 11 мм у 1Длина стентов была от 2,5 до 6 см. В 2 наблюдениях применялись стенты изготовленные из интубационных трубок № 7,5 и 8, фиксировавшиеся к тканям шеи.
Все вмешательства проводились в условиях общей анестезии. После расширения суженного участка трахеи стент устанавливался в зону сужения таким образом, что его края находились на 0,3-0,5 см выше и ниже участка сужения. В послеоперационном периоде на 1, 3 и 6 сутки контролировалось его положение. Коррекция положения стента у первые 3 суток после его установки потребовалась 3 пациентам из-за незначительного смещения стента ниже участка сужения. Рестентирование выполнено 1 пациентке с 1 сутки после вмешательства из-за миграции стента ниже участка сужения и развития дыхательной недостаточности.
Далее решение о проведении эндоскопического контроля осуществлялось в сроки 1, 3, 6 и 12 месяцев после установки стента.
В ходе наблюдения за пациентами после стентирования возник ряд осложнений (15 пациентов). При использовании стентов из интубационных трубок в обоих случаях миграция ниже участка сужения из-за прорезывания лигатуры в сроки 3 и 6 месяцев. При использовании силиконовых стентов - 1 пациентка откашляла через 2 месяца после установки (при наблюдении в течение 3 лет жалоб нет), откашляли стент 5 пациентов в сроки более чем 2 месяца. У 5 пациентов стент мигрировал ниже участка сужения в течение 1 года. В 2 наблюдениях (длительные сроки стентирования) через 3 года после установки произошла миграция стента ниже участка сужения, при этом рестеноза не возникло из-за формирования стойкого крепкого рубца в зоне сужения. Тактика лечения при возникновении осложнений зависела от выраженности явлений дыхательной недостаточности. Пациентам со стентами из интубационных трубок выполнено их удаление. Рестеноз был у 1 пациентки через 3 года после стентирования (рестентирование силиконовым стентом). В 4 случаях при силиконового стента откашливании стента в сроки более 6 месяцев рестеноза не последовало. В остальных случаях выполнено повторное стентирование (1) и коррекция положения стента (5 пациентов).
Удаление стентов осуществлялось в сроки от 10 до 14 месяцев после их установки в условиях общей анестезии. Во всех случаях рестеноза в первые сутки после удаления не было. У 2 пациентов с трахеопищеводным свищем удалось добиться заживления свища. В 2 случаях потребовалась циркулярная резекция рубцово измененного участка трахеи со свищем.
Рестеноз возник у 14 пациентов в сроки от 5 суток до 1 месяца после удаления (мужчин – 13, женщина – 1), что потребовало бужирования и рестентирования суженного участка трахеи. Всего: в 11 наблюдениях стенты были установлены дважды, а в 3 трижды.
Выводы: эндоскопические вмешательства при рубцовых стенозах трахеи позволяют восстановить проходимость суженного участка и при необходимости подготовить пациента к плановому вмешательству на трахее. Стентирование трахеи может являться альтернативой циркулярной резекции трахеи, обеспечивая формирование стойкого просвета у большинства пациентов.
