Опыт применения пероральной эндоскопической миотомии при лечении ахалазии

Смирнов А. А., к.м.н., руководитель 1 эндоскопического отделения, врач-эндоскопист Ткаченко О.Б. заведующий эндоскопического отделения НИИ им. Н.Н. Петрова, врач-эндоскопист к.м.н. Горелов А.С. врач-эндоскопист, Семенихин К.Д.

ГБОУ ВПО «Первый Санкт-Петербургский государственный медицинский университет им. акад. И. П. Павлова» НИИ хирургии и неотложной медицины ФГБУ «НИИ онкологии им. Н. Н. Петрова» МЗРФ

г. Санкт-Петербург

Введение

Ахалазия — идиопатическое заболевание, характеризующееся отсутствием релаксации нижнего пищеводного сфинктера(LЕS) и нарушениями перистальтики гладких мышц пищевода. Основным симптомом ахалазии кардии является дисфагия. Патогенезом данного заболевания принято считать деструкцию ганглиозных клеток Ауэрбахова сплетения, часто ассоциированную с вирусами Варицелла-Зостер(VZV) и вирусом герпеса человека 1 типа(HSV-1) и HLA-DR/DQ аллелями.

В 2011 году была создана чикагская классификация нарушений моторики пищевода (последний пересмотр в 2014году СС v3.0), основанная на манометрии высокого разрешения (High Resolution Manometry). На основании данной классификации было выделено три типа ахалазии. Наиболее часто встречающимся и в связи с чем названным «классическим» является первый тип, обусловленный 100 % отсутствием перистальтики, второй тип был определен как Ахалазия с пищеводной компрессией, при ней наблюдается спастическое сокращение пищевода в более чем 20% глотков, третий тип определяется сохраненными фрагментами перистальтики или преждевременными сокращениями более чем в 20% глотков.

В настоящее время золотым стандартом лечения ахалазии является лапороскопическая эзофагомиотомия по Геллеру, но данное вмешательство приводит к повышению гастроэзофагеального рефлюкса более чем у 50 % пациентов. В качестве медикаментозного лечения используют нитраты, блокаторы кальциевых каналов, ингибиторы фосфодиэстеразы. Для лечения ахалазии так же возможно применение ботулотоксина с целью ингибирования воздействия ацетилхолина в холинергических нейронах, что приводит к расслаблению мышц кардии. Одним из проверенных временем методов лечения ахалазии кардии является пневмодилятация, которая не лишена недостатков в виде высокого риска перфораций и объективно недостаточной эффективностью лечения любых видов ахалазии кроме I типа. Наиболее современным методом лечения ахалазии является пероральная эндоскопическая миотомия(POEM). Данная методика была впервые предложена H. Inoue и соавт. в 2010 году. В настоящее время некоторые клиники имеют уже 5-летний опыт применения данной методики и отмечают высокий процент послеоперационного снижения дисфагии, доходящий в некоторых исследованиях до 100%, однако более отдаленные результаты (на протяжении 1 года и более) не всегда обнадеживают. По данным европейского мультицентрового исследования процент рецидивов через 12 месяцев приближается к 20 % Вероятно это можно связать с небольшим начальным опытом и малой протяженностью миотомии.

Материалы и методы

С 2012 года мы применяем методику пероральный эндоскопической миотомии как метод лечения ахалазии кардии. За прошедшее время было выполнено 62 операции. Средний возраст пациентов составил 38 лет, из них 56 % составили женщины и 44 % мужчины. Предварительная пневмодилятация была проведена 61 % пациентов, 39 % не получали предварительного эндоскопического лечения. Средний диаметр пищевода по данным рентгенограмм до проведения операции составляла 4,6см, после проведения РОЕМ 2,1см. У 78% пациентов наблюдалась дисфагия 3 степени, а у 22% 4(Bowen). Пациенты по стадиям заболевания распределились следующим образом: по 11% для второй и четвёртой, на третью пришлось наибольшее количество пациентов(78 %). У 64 % прооперированных пациентов наблюдался эзофагит, при этом у мужчин и женщин он наблюдался в 57 % и 43 % соответственно. У наибольшего(94 %) количества пациентов была диагностирована ахалазия I типа(классическая) и у 6% ахалазия II типа (с пищеводной компрессией), III тип диагностирован не был ни у одного пациента. Для проведения POEM использовались эндоскопы Pentax 29-i10(Япония) и Olympus Н180(Япония), электрохирургические блоки Erbe 300 D, 300 S, электрохирургические ножи фирм Erbe(I-тип, T-тип), Finemedics(Q-тип), Olympus, Pentax(Mтип). Для электрокоагуляции использовались коагуляционные щипцы фирмы Olympus и щипцы для горячей биопсии фирмы Endoflex. Для закрытия инициирующего разреза использовались клипсы Endostars, Olympus, Boston Scientific.

Результаты

Операции по возможности выполнялись стандартно, инициирующий разрез выполнялся на уровне среднегрудного отдела пищевода(в среднем на уровне 28см), Средняя длина миотомии в желудке составляла 3 см, при этом общая длинна тоннеля и протяженность миотомии составляли 15 и 12см соответственно. Средняя длительность операций составила 70 минут, при этом наибольшая продолжительность операции составила 140 минут, а минимальное время операции — 30 минут. У 94% пациентов проводилась частичная миотомия в нижней трети пищевода и полная в проекции нижнего пищеводного сфинктера и верхней трети тела желудка (все операции проводились по задней стенке). В 6 % случаев произведена полная миотомия с рассечением продольного и циркулярного мышечных слоев. У 34 % пациентов возникли интраоперационные технические сложности (кровотечения, фиброз подслизистого слоя). У трех пациентов интраоперационно были отмечены перфорации слизистой пищевода, при этом в одном случае закрыть дефект клипсами не удалось. В послеоперационном периоде у пациента отмечалась лихорадка до 38, которая купировалась на 2-е сутки на фоне антибиотикотерапии. У пяти пациентов показаниями к РОЕМ явились ранее перенесенные неэффективные операции: у трех пациентов миотомии по Геллеру, у двух пероральные эндоскопические миотомии. В послеоперационном периоде все пациенты отмечали значительное уменьшение симптомов дисфагии, что подтверждалось снижением количества баллов по шкале Eckardt, а также положительной динамикой по данным рентгеноскопии с контрастным веществом. Максимальный срок наблюдения составляет 42 месяца. У одного из пациентов через 6 месяцев после выполнения миотомии был выявлен рецидив ахалазии, сопровождающийся клиникой дисфагии и характерной рентенологической картиной — была выполнена повторная эндоскопическая пероральная миотомия. У пациентки 23 лет в послепоперационном периоде отмечалась выраженная изжога, которая появлялась вновь после отмены блокаторов протонной помпы. Учитывая неэффективность консервативной терапии через 8 месяцев была выполнена лапароскопическая фундопликация. У пациентки В. в первые сутки после операции были зафиксированы нарушения сердечного ритма, что потребовало перевода в специализированное отделение.

Выводы

Пероральная эндоскопическая миотомия является современным малоинвазивным методом лечения ахалазии кардии, позволяющим малотравматично с высокой эффективностью устранять явления дисфагии.
Необходимым элементом лечения ахалазии является тщательное предоперационное стадирование с определением типа заболевания.
Методика POEM выполнима у пациентов с рецидивами ахалазии после неудачных хирургических и эндоскопических операций.

Литература

Dobrowolsky A. et al: The management of esophageal achalasia: from diagnosis to surgical treatment. Updates Surg. 66(1):23– 9,2014  
[Von Renteln D., Fuchs K. H., Fockens P., et al: Peroral endoscopic myotomy for the treatment of achalasia: an international prospective multicenter study. Gastroenterology 2013; 145: pp. 309–311.e3].  
[Inoue H, Minami H, Kobayashi Y et al. Peroral endoscopic myotomy (POEM) for esophageal achalasia. Endoscopy 2010;42: 265–71.]