Опыт применения эндоскопической эзофагодивертикулостомии при лечении дивертикула Ценкера
Смирнов А. А., к.м.н., руководитель 1 эндоскопического отделения, врач-эндоскопист Прудников А.В. врач-эндоскопист, Мамченкова М.В. врач-рентгенолог отделения рентгенологии Дворецкий С.Ю., к.м.н., зав. отделением торакальной онкологии
Корольков А.Ю., д.м.н., зав. отделением неотложной хирургии
ГБОУ ВПО «Первый Санкт-Петербургский государственный медицинский университет им. акад. И. П. Павлова» НИИ хирургии и неотложной медицины
г. Санкт-Петербург
Введение
Применение эндоскопической эзофагодивертикулостомии при лечении дивертикула Ценкера позволяет восстановить проходимость пищевода не прибегая к открытому хирургическому вмешательству, что позволяет применять метод у ослабленных пациентов и больных пожилого возраста с тяжелой сопутствующей патологией.
Непосредственные результаты эндоскопического устранения глоточно-пищеводного дивертикула свидетельствуют о высокой эффективности метода лечения.
Цель работы
Изучить эффективность применения малоинвазивного эндоскопического метода лечения дивертикула Ценкера. Отработка техники и выбор оптимальной методики вмешательства
 |
| Рис.1. Рентгеноскопия пищевода после операци |
Материал и методы
Обследовано и пролечено 16 больных с фарингоэзофагеальным дивертикулом в возрасте от 59 до 80 лет. Показанием к операции у всех пациентов служило наличие дисфагии II–IV степени. Осложнений течения заболевания, за исключением катарального, либо эрозивного дивертикулита 9(60 %) диагностировано не было. Чаще встречались дивертикулы средних размеров от 2,0 до 6,0 см 13(80%) и больших размеров — свыше 6 см 3(20 %). Размеры дивертикула определялись при рентгенологическом исследовании пищевода. Пациентам с воспалительными изменениями слизистой перед операцией назначался курс противоязвенной терапии, антацидные препараты.
Оперативное вмешательство выполнялось под эндотрахеальным наркозом. Преимущественно манипуляции выполнялись без использования силиконовой двулепестковой трубки(далее дивертикулотом) с применением дистального эндоскопического колпачка в условиях инсуффляци углекислого газа. Дивертикулотом применялся у трех пациентов (18%) в случаях больших размеров дивертикула, наличия выраженной и труднофиксируемой складки между дивертикулом и пищеводом. В случаях использования дивертикулотома инсуффляция углекислого газа либо воздуха не применялась.
После введения в наркоз выполнялась эзофагогастродуоденоскопия с целью исключения сопутствующей патологии. Через инструментальный канал эндоскопа в двенадцатиперстную кишку вводилась струна-направитель по которой заводился назоинтестинальный зонд. Зонд служит ориентиром при выполнении основного этапа операции. С помощью эндоскопического электрохирургического ножа игольчатого типа фирм Olympus, Fine Medics выполнялся инициирующий разрез слизистой на складке между дивертикулом и пищеводом в проекции прилежащей нижней порции крикофарингеальной мышцы. Далее послойно выполнено дозированное рассечение мышечных волокон крикофарингеальной мышцы в поперечном направлении от дна дивертикула в сторону стенки пищевода.
Путем рассечения массива крикофарингеальной мышцы, постепенным увеличением диастаза краев раны достигалось широкое соустье полости дивертикула с пищеводом. Гемостаз осуществлялся при помощи электрокоагуляции. Эндоскопическими клипсами сопоставлялись края рассеченной слизистой. Количество используемых клипс варьировало от двух до шести. Клипирование выполнялось одномоментно по завершении операции, либо параллельно в ходе рассечения волокон крикофарингеальной мышцы. Стоит отметить, что при клипировании не всегда удавалось полностью ликвидировать послеоперационный дефект, однако это не приводило к развитию осложнений в послеоперационном периоде.
По завершению операции назогастральный зонд удалялся во всех случаях, за исключением пациентов пожилого возраста с длительным анамнезом заболевания, истощением вследствие выраженной дисфагии. В послеоперационном периоде пациентам назначались антибиотики широкого спектра действия, ингибитор протонной помпы, симптоматическое лечение. В течение двух суток выдерживалась строгая диета — нулевой стол. На вторые сутки независимо от клинической картины и жалоб выполнялась контрольная рентгеноскопия пищевода с водорастворимым контрастом. При отсутствии затеков контрастного вещества пациентам разрешалось пить воду, чай, соки. С третьих суток послеоперационного периода разрешался бульон, кисломолочные продукты, протертые овощи, супы. С четвертых суток диета расширялась до обычного питания.
Результаты и обсуждение
Непосредственные результаты лечения оценивались клинически с учетом жалоб больных и по данным контрольной рентгеноскопии пищевода. Во всех случаях объективно восстанавливалась проходимость пищевода. Задержек пассажа контрастного вещества по пищеводу не возникало. Затруднений при глотании пациенты не испытывали при приеме жидкой, так и твердой пищи.
У пациентки Л. 58 лет в первые и вторые сутки после операции отмечался подъем температуры до 38.3, 38.0С соответственно, что по нашему мнению было вызвано травматизацией дивертикулотомом. На фоне а/б терапии лихорадка купировалась к 3-м суткам. Следует отметить, что у всех больных на 2-е сутки после операции появлялись умеренные боли при глотании в проекции операции, которые самостоятельно проходили на 4–5 сутки. Значимых осложнений в послеоперационном периоде не отмечалось.
 |
 |
 |
|
Рис. 2 Компьютерная томография |
Рис. 3. Рентгеноскопия дивертикул пищевода. Боковая проекция |
Рис. 4. Рентгеноскопия дивертикул |
 |
 |
 |
| Рис.5 Операция клипирование слизистой пищевода |
Рис.6 Операция иссечение крикофарингеальной мышцы |
Рис.7 Операция инициирующий разрез слизистой пищевода |
Выводы
Применение эндоскопической эзофагодивертикулостомии при лечении дивертикула Ценкера представляется эффективным методом лечения. Наносимая при этом операционная травма минимальна, что сокращает сроки пребывания в стационаре. Особенность метода лечения позволяет в ранние сроки начать энтеральное питание. Малая травматичность операции позволяет применять данную методику у ослабленных пациентов, а также у больных с сопутствующей патологией. Следует отметить, что у некоторых больных, в особенности с большими размерами дивертикула, допустимо проведение операции в два этапа. Большинство этих операций возможно выполнить без дивертикулотома, который по нашему мнению увеличивает травматичность вмешательства.
Литература
- Климов А.В. Опыт малоинвазивного лечения дивертикулов Ценкера. / Королев М.П., Климов А.В., Антипова М.В, Федотов Л.Е, Мамедов Ш. Д. // Журнал «Клиническая эндоскопия» No 1 (39) 2013 С. 28–32.
- Климов А.В. Эндоскопическое лечение дивертикулов Ценкера / Королев М.П., Климов А.В., Антипова М.В Ткаченко О.Б.// II Всероссийская научно-практическая конференция «Актуальные вопросы эндоскопии» СПб 2011 г. С. 81–83.
- Маев И. В., Дичева Д. Т., Андреев Д. Н. / Дивертикулы желудочно-кишечного тракта// Учебно-методическое пособие для врачей. Москва 2015.
