Сравнительная характеристика внутрипросветных дилатирующих методов лечения пациентов
с доброкачественными рубцовыми сужениями пищевода

Скажутина Т. В., врач-эндоскопист, аспирант кафедры госпитальной хирургии

Цепелев В. Л., д.м.н., профессор кафедры госпитальной хирургии


Читинская государственная медицинская академия, Краевая клиническая больница

г. Чита

Рубцовые сужения пищевода постожоговой и пептической этиологии на протяжении длительного времени остаются трудно разрешимой проблемой хирургии, занимая второе место среди заболеваний пищевода у взрослых трудоспособного возраста и первое — у детей. Разнообразие существующих методов внутрипросветной коррекции дисфагии и отсутствие среди них универсального наглядно демонстрируют необходимость разработки дифференцированного, а нередко и индивидуального, подхода в определении показаний к тому или иному методу дилатации.

В период с 2008 по 2014 гг. в торакальном отделении Краевой клинической больницы г. Читы на внутрипросветном дилатирующем лечении находились 113 пациентов с доброкачественными рубцовыми сужениями пищевода. В зависимости от используемого метода пациенты были разделены на 2 группы. В отношении 52 больных, составивших первую группу, применяли эндоскопическую дилатацию с использованием энергии ионизированной аргоновой плазмы, в отношении 61 пациента второй группы — традиционное бужирование по струне-направителю. У 67,3 % пациентов (35 человек), пролеченных эндоскопически, стеноз пищевода сформировался после химической травмы, у 32,7% (17 человек) — на фоне длительно текущего пептического рефлюкс-эзофагита. Из общего числа пациентов с химической травмой пищевода первой группы количество мужчин явилось преобладающим и составило 74,3 % (26 человек), женщин — 26,7% (9 человек), соотношение 2,8:1.

Аналогичные показатели выявлены в группе пептических стриктур: на долю мужчин пришлось 76,5 % (13 человек) исследуемых, на долю женщин — 23,5% (4 человека), соотношение 3,25:1. В группе бужирования сужения постожоговой этиологии были выявлены в 88,5 % случаев (54 пациента), пептической — в 11,5 % (7 человек).Среди больных с постожоговыми сужениями количество мужчин достигло 33 (61,1 %), количество женщин — 21 (38,9). Распределение 7 пациентов по полу у пациентов с пептическими стриктурами в процентном соотношении составило 71,4 % (5 мужчин):28,6 %. Распределение пациентов по степени сужения проводили по классификации Ю.А. Галлингера и соавторов (2007 г.). В большинстве случаев посттравматических стенозов первой группы выявлены II (6–8мм) и III (3–5мм) степени сужения пищевода — 13 (37,3%) и 14 пациентов (39,9 %). Невыраженное сужение, соответствующее I степени (9–11см) обнаружено у 4 пациентов (11,4%), IV степень (0–2мм) диагностирована в 4 случаях (11,4 %). При пептических стриктурах в 10 случаях (58,8 %) выявлена II степень сужения, в 7 (41,2 %) — III степень.

В группе бужирования сужения I степени выявляли у 7 больных (13 %), II степени — у 25 (46,3%), III степени — у 19 пациентов (35,2%), IV степени — в 3 клинических случаях (5,5 %). При пептических стенозах II степень обнаружена у двоих больных (28,55 %), III — у 3 (42,85 %); в2 случаях(28,6 %) диагностировалиIV, в одном (14,3 %) -I степеньрубцового сужения. Клиническую оценку степени дисфагии осуществляли в соответствии со шкалой Bown: отсутствие дисфагии оценивалось в 0 баллов, периодические затруднения при проглатывании твердой пищей — в 1 балл, питание полужидкой пищей — в 2 балла, питание жидкой пищей — в 3 балла, полная дисфагия соответствовала 4 баллам. В первой группе исследования отсутствие жалоб на прохождение пищи и 0 баллов по Bown выявлено у 2 больных (3,9%); 1 балл — у 2 (3,9%); 2 бал ла—у5(9,6%);3балла—у38(73%):4балла—у5 пациентов (9,6%). В группе бужирования отсутствие жалоб на затруднение глотания (0 баллов) выявили у 1 пациента (1,6 %), затруднение при проглатывании твердой пищи испытывали 4 человека (6,6 %); полужидкой пищей на момент поступления питались 32 (52,5%), жидкой — 19 пациентов (31,1 %); поперхивание пищей твердой и жидкой консистенции отмечали 5 больных (8,2 %).

Эндоскопическое лечение с использованием ионизированной аргоновой плазмы проводили с использованием видеоэндоскопической системы OlympusCV70 (Япония), электрохирургического блока Martin ME MB 1 (Германия) и набора APC-зондов. Воздействием на зону стеноза ионизированной аргоновой плазмой осуществляли бесконтактно в течение 5–6 секунд в режиме монополярной спрей-коагуляции с мощностью переменного тока 25 Вт, со скоростью подачи аргона 1 литр в минуту при помощи электрохирургического блока Martin ME MB 1 (Германия) и набора APC-зондов. Для расширения стенозированного участка выполняли от 3 до 5 воздействий ионизированной аргоновой плазмой за один сеанс. Для достижения стабильного эффекта сеансы лечения проводили ежедневно в течение 5–7 дней до полного восстановления пассажа пищи по пищеводу и купирования воспалительных изменений слизистой. Бужированию полыми рентгенконтрастными бужами по струне-проводнику осуществляли под рентгенологическим контролем с использованием рентгенодиагностической системы Телекорд МТ и набора бужей типа Savary калибром от 14 до 40 номеров.

При достижении дилатации до 12мм и более при полном купировании дисфагии результат лечения оценивали как хороший; при расширении зоны стеноза до 10– 11мм и исчезновении поперхивания — как удовлетворительный; при невозможности дилатации более 9мм и сохранении периодической или постоянной формы дисфагии пищей разной консистенции результат внутрипросветного лечения признавалинеудовлетворительным. По окончании эндоскопического лечения с использованием энергии ионизированной аргоновой плазмы в группе хорошие непосредственные результаты лечения были достигнуты у 29 пациентов (55,8 %). Удовлетворительные результаты аргоноплазменной дилатации отметили в 14 клинических случаях (26,9 %), неудовлетворительным лечение оказалось у 9 больных (17,3 %).Максимальный суммарный процент хороших результатов был достигнут при лечении пациентов с непротяженными посттравматическими сужениями и составил 71,4% (15 пациентов из 21) ипри пептических сужениях — 10 клинических случаев (58,8 %) из 17. В 100 % случаев эрозивных эзофагитов по окончании курса эндоскопического лечения отмечена полная эпителизация эрозий с купированием проявлений воспаления. Осложнений при эндоскопическом лечении с использованием энергии ионизированной аргоновой плазмы не отмечено. В группе бужированияхорошие результаты были достигнуты у 26 пациентов (42,6 %), удовлетворительные — у 13 (21,3 %), неудовлетворительные — у 22 больных (36,1%).Важно отметить, что при анализе исходов бужирования не было выявлено четкой связи между эффектом лечения и протяженностью стеноза, и распределение результатов при протяженных и непротяженных стенозах оказалось равномерным; ключевое влияние на эффективность бужирования оказывала степень ригидности стеноза. Максимальную эффективность метода при отмечали при протяженных и непротяженных посттравматическихсужениях I и II степеней — 15 случаев (46,9%) с хорошим результатом из 32 пациентов. У всех пациентов с выявленным при первичной эзофагоскопии эрозивным поражением слизистой пищевода на момент выписки сохранялись признаки хронического воспаления. В двух случаях (3,3%) бужирование по струне-проводнику осложнилось перфорацией пищевода, в двух (3,3%) — массивным пищеводным кровотечением.

Таким образом, проведенный сравнительный анализ наглядно демонстрирует клинические преимущества эндоскопической дилатации с использованием ионизированной аргоновой плазмы перед бужированием по струне-проводнику полыми рентгенконтрастными бужами в лечении пациентов с непротяженными эзофагеальными сужениями вне зависимости от степени ригидности рубца.Одним из ключевых достоинств эндоскопического метода является безопасность, обеспечиваемая за счет постоянного визуального контроля и отсутствия прямого контакта с патологической тканью, вовлеченной в рубцово-воспалительный процесс. Выраженные репаративные свойства ионизированного аргона, способствующие купированию эрозивного воспаления в пищеводной стенке, играют ведущую роль в коррекции патогенетического механизма формирования рубцовых стенозов пищевода посттравматической и пептической этиологии, прогрессирование которых, как правило, протекает в условиях хронического продуктивного эзофагита.