Сравнительная эффективность методов первичного эндоскопического гемостаза при кровотечениях из варикозно расширенных вен пищевода

Короткевич А.Г., Шестак И.С., Захарченко Е.В., Леонтьев А.С., Ефремова О.Р., Шадрин М.А., Маринич Я.Я.

НГИУВ, МБЛПУ ГКБ No 29, ГКБ No 22

г. Новокузнецк

 Актуальность

За последние 10 лет в литературе появляется все больше работ, обсуждающих и рекомендующих первичный эндоскопический гемостаз при варикозных кровотечениях из пищевода. Зонд Блэкмора рекомендуется использовать только при неудаче эндоскопии или декомпенсированном циррозе печени [5,6,8]. Вместе с тем, использование баллона-обтуратора даже после успешного эндогемостаза остается стандартом [1–3].

Целью нашей работы было определить эффективность различных способов первичного эндоскопического гемостаза при активных кровотечениях из варикозных вен пищевода.

Материал и методы

Двухцентровое исследование. Анализу подверглись 115 медицинских карт больных, поступивших на высоте пищеводного кровотечения в 2011–2013 гг. Мужчин 79, женщин 36. Возраст 49±7 лет. Неотложная эндоскопия выполнялась при поступлении в шоковой палате, отделении реанимации или процедурном кабинете гастроскопии в зависимости от тяжести нарушений витальных функций. Рандомизация способа гемостаза осуществлялась двойным слепым методом: по дням госпитализации в стационары и использованием конкретных методов гемостаза конкретными врачами по графику неотложной помощи. В ГКБNo 29 использовали без применения зонда обтуратора паравазальный инфильтрационный гемостаз растворами 1 % Н2О2 и 5 % аминокапроновой кислоты, внутрисосудистое введение микропены 3 % этоксисклерола [4,7]. В ГКБ No 22 применяли паравазальный инфильтрационный гемостаз раствором 5 % АКК с интравазальным введением 40 % раствора глюкозы 10–20 мл с последующей компрессией зондом Блэкмора. Контрольное исследование выполняли через 8 часов от первичного гемостаза для определения способа и выполнения вторичной профилактики кровотечения.

Результаты

Преобладали пациенты с запущенной стадией цирроза (табл. 1). Из 9 больных при профузном кровотечении и неудачной попытке первичного эндогемостаза у 6 установлен зонд Блэкмора. У 5 из них при удалении зонда возник рецидив кровотечения. Оперированы 7 больных (2 экстренно, 5 при рецидиве). Умерли 47 больных (40,9 %). Средний объем растворов для подслизистой инфильтрации составил при использовании АКК — 60±10 мл, при Н2О2 — 25±5 мл, микропена этоксисклерола — 14 мл.

Осложнений при паравазальном гемостазе не отмечено.

Достоверных различий между первичным эффектом методов гемостаза, частотой лигирования и летальностью не найдено ( 2=1,58, p= 0,2083;

2=0,3, p= 0,5865), технических трудностей лигирования после гемостаза не склерозирующими растворами не отмечено. Попытка лигирования после внутрисосудистого введения микропены этоксисклерола оказалась неудачной из-за ригидной толстой стенки вены.

Выводы

1. Технически грамотный инфильтрационный гемостаз не склерозирующими растворами является эффективной альтернативой зонду Блэкмора
2. Использование внутрисосудистого введения микропены этосклерола на высоте кровотечения является перспективным способом остановки кровотечения, сочетаясь со склеротерапией

3. После внутрисосудистого введения микропены этосклерола методом дальнейшей эрадикации вен может быть только склеротерапия.

Таблица 1. Результаты использования эндоскопического гемостаза при ВРВ пищевода

Литература

1. Жигалова С. Б. Эндоскопические технологии в лечении и профилактике кровотечений из варикозно расширенных вен пищевода и желудка у больных с портальной гипертензией: автореф. ... д.м.н.— М., 2011–45 с. 

2. Лечебная тактика при острых пищеводно-желудочных кровотечениях у больных с портальной гипертензией/С.Т. Турмаханов С.Т., Г.Н. Андреев,. И.А. Макиенко, Р.В. Кадырбаев // Хирургия 2009; 9: 46–49 

3. Лечение больных циррозом печени, осложненным кровотечением/ Ганцев Ш.Х., Кулакеев О.К., Абдурахманов Б.А., Арыбжанов Д. Т.//Казанский медицинский журнал. 2009. Т. 90. No 3. С. 380–383. 

4. Профилактика кровотечений из варикозных вен пищевода у больных с внепеченочной портальной гипертензией / А. П. Кошевой, А. И. Хоменчук // Актуальные вопросы хирургической гастроэнтерологии: Матер. VIII науч.— практ. конф. хир. ФМБА; Северск, 26–27 окт. 2006 г.— Северск, 2006.— С. 88–89. 

5. Федосьина Е.А., Маевская М.В., Ивашкин В.Т. Принципы терапии портальной гипертензии у больных циррозом печени// РЖГГК 2012-No 5с. 46–55 

6. Филиппенко П. С. Кровотечение из варикозно расширенных вен пищевода // Медицинский вестник Северного Кавказа 2007.— No 4.— с. 58–63 

7. Эндоскопическое склерозирование вен пищевода и желудка при портальной гипертензии / Г. К. Жерлов, А. П. Кошевой, Д.Н. Чирков, Н.С. Рудая // Матер. Третьего Межд. хир. конгр.; Москва, 21–24 февр. 2008 г.— М., 2008.— С. 138–139. 


Park W. G., Yeh R. W., Triadafilopoulos G. Injection therapies for variceal bleeding disorders of the GI tract// Gastrointestinal Endoscopy 2008 Volume 67, No. 2: 313–323