Опыт лечения ахалазии кардии методом эндоскопической баллонной пневмокардиодилатации

Васильев И.В., Маады А.С., Алексеев К.И., Осипов А.С.

Национальный медико-хирургический Центр им Н.И. Пирогова

г. Москва

Введение

Ахалазия кардии (АК) — заболевание, причиной которого является воспаление и дегенерация межмышечных сплетений, ведущее к потере постганглионарных тормозящих нейронов, участвующих в процессе расслабления нижнего пищеводного сфинктера (НПС) и приводящее к стойкому нарушению рефлекса раскрытия кардии при глотании с дискоординацией перистальтических сокращений пищевода. АК встречается не часто, ежегодная заболеваемость составляет 2:100000, а показатель распространенности –10:100000. АК относится к группе нервно-мышечных заболеваний пищевода (НМЗП), включающих в себя такие заболевания как кардиоспазм и диффузный эзофагоспазм (синдром Барсони-Тешендорфа). Следует помнить, что это разные заболевания, отличающиеся по этиологии, поражению нервных структур и виду мышечной дисфункци. Основным клиническим симптомами, наиболее типичным для АК является дисфагия, прогрессирующая постепенно; регургитация, которая возникает через несколько часов после еды, при наклоне туловища вперед («симптом завязывания шнурка») или в горизонтальном положении — «симптом мокрой подушки», чаще ночью. Загрудинная боль встречается у половины больных, не редко в молодом возрасте. Потеря массы тела происходит, как правило, на 5–10 кг.

Материалы и методы

В НМХЦ им. Н. И. Пирогова в 2010– 2014 гг. с АК находились на лечении 37 пациентов (20 мужчин и 17 женщин) в возрасте от 24 до 83 лет (средний возраст 50±15,7).

Диагноз АК был поставлен на основании клинической картины, данных эндоскопического и рентгенологического методов обследования.

В отделении эндоскопии НМХЦ им. Н.И. Пирогова принято описание эндоскопической картины АК, предложенной Ю.И. Галлингером и Э.А. Годжелло, основанной на классификации Б.В. Петровского.

Распределение больных по стадиям: I — 6 (16,2%), II — 12 (32,4%), III13 (35,2%), IV стадия — 6 (16,2%).

Рентгенологическое исследование. Важным признаком АК на обзорном снимке являлось отсутствие газового пузыря желудка. В результате контрастирования пищевода бариевой взвесью отмечали три основных признака: задержка бариевой взвеси над кардией, степень дилатации пищевода и изменение его формы. Сужение дистального отдела пищевода и НПС, нередко располагалось эксцентрично и напоминало по внешнему виду «кончик моркови» или «мышиный хвост» или «птичий клюв» (рис.1).

Эзофагогастродуоденоскопия (ЭГДС).

Всем пациентам с дисфагией выполняли ЭГДС для исключения вторичной ахалазии вследствие опухолевой или рубцовой стриктуры.

Лечение

31 пациенту с АК I–III стадией произведена эндоскопическая баллонная пневмокардиодилатация (ЭБПКД), 2-м с АК III стадией потребовалась кардиомиотомия по Хеллеру c фундопликацией (в одном случае с применением РХК « Da-Vinci»), так как после 3-х курсов ЭБПКД у них возник рецидив, у пациентов с IV стадией двум сделана баллонная дилатация из-за противопоказаний к операции, связанными с сопутствующей патологией, а четверым — субтотальная резекция пищевода с одномоментной пластикой желудочным трансплантантом.

ЭБПКД выполняли под внутривенной седацией. Под контролем видеоэндоскопа баллонный дилататор Wilson-Cook диаметром 30 мм, длиной 10 см проводили по струне-направителю в пищевод и устанавливали таким образом, чтобы его средняя часть оказывалась точно в области пищеводно-желудочного перехода (рис. 2). Воздух в баллон нагнетали постепенно и процесс его расширения контролировали визуально. Экспозиция баллона — 7–10 мин., давление в баллоне — до 1 атм. Сеансы дилатации осуществляли в условиях эндоскопического кабинета и проводили от 2 (у 10 пациентов) до 3 раз (у 6 пациентов) с интервалом в 2–3 дня. После извлечения баллона, при контрольной эзофагогастроскопии, проводили тщательную ревизию зоны дилатации на предмет дефектов слизистой оболочки пищевода и кардиального отдела желудка и кровотечения из них (рис.3).

С целью профилактики развития рефлюкс — эзофагита всем пациентам, перенесшим ЭБПКД, назначали механически и термически щадящую диету, медикаментозное лечение. Для защиты слизистой кардиального отдела пищевода от агрессивного влияния желудочного сока создавали, так называемую, «биологическую повязку» в области вмешательства с помощью жидких антацидных средств — назначали магния гидроксид 4,0 г. 3 раза в день в течение 10 дней. В целях предотвращения заброса кислого содержимого в пищевод и уменьшения объема секреции назначали терапию антисекреторными препаратами — ингибиторами протонной помпы (эзомепразол) 40мг 1 раз в день в течение 8 недель, затем 20мг 1 раз в день в течение 6 недель.

Полученные результаты Успех ЭБПКД оценивали по снижению выраженности симптомов заболевания (полное исчезновение дисфагии или ее существенное уменьшение и др.); по эндоскопическим критериям (отсутствие остатков пищи в пищеводе, уменьшение пищевода в диаметре) и рентгенологическим критериям — скорости эвакуации контрастного вещества из пищевода (рис.4).

Осложнение возникло в 1-м (3,0%) случае — интраоперационное активное кровотечение из линейных разрывов слизистой пищевода, которое остановили при помощи эндоскопических методов. Других осложнений не было.

Рецидивов через 6 месяцев у больных не отмечено.

Положительный эффект кардиодилатации после 1-года наблюдения отмечен у 30 из 33 (90,9%) больных и отсутствие эффекта соответственно лишь у 3 (9,1%) пациентов, что потребовало им повторного курса ЭБПКД.

Курсы дилатации проводили от 2-х до 3-х раз, через 1,5–2 года, ориентируясь на клиническую картину. У 2-х пациентов с рецидивом, возникшим после 3-х курсов ЭБПКД, была выполнена операция — кардиомиотомия по Хеллеру c фундопликацией.

		Рис. 1. Рентгенограмма. Ахалазия кардии II стадия. Пищевод расширен, кардиальный сегмент пищевода сомкнут (указан стрелкой) (внешний вид — «мышиный хвост» или «кончик моркови»), бариевая взвесь из пищевода в желудок поступает небольшими порциями. Газовый пузырь желудка отсутствует
		Рис. 2. ЭГДС. Баллонный дилататор в пищеводе (указан стрелкой)
		Рис. 3. ЭГДС. Продольные дефекты слизистой нижнего пищеводного сфинктера пищевода после сеанса ЭБПКД (указаны стрелками)
		Рис. 4. Рентгенограмма. Ахалазия кардии II стадия. После 3-х сеансов ЭБПКД. Нет задержки контрастного вещества в пищеводе, бариевая взвесь свободно проходит в желудок. Виден газовый пузырь желудка (указан стрелкой)

Заключение

Таким образом, результаты проведенного исследования показали, что лечение больных с АК следует начинать с миниинвазивных методов. Использование техники эндоскопической баллонной пневмокардиодилатации позволяет достигать хороших результатов в лечении больных с АК 1–3 стадии в 90% наблюдений. ЭБПКД останавливает прогресс ахалазии, курсы дилатации можно повторять, после нее редко развивается рефлюкс-эзофагит, при условии назначения антирефлюксной терапии. По нашему опыту, у большинства больных, необходимо выполнение от 1-х до 3-х курсов, включающих 2–3 сеанса ЭБПКД.

Однако если рецидив возникает после трех курсов ЭБПКД, то это может являться показанием к выполнению оперативного лечения — кардиомиотомии с фундопликацией. У больных с АК IV стадии показана субтотальная резекция пищевода с одномоментной пластикой желудочной трубкой и лишь при противопоказаниях, связанных с высоким операционно-анестезиологическим риском, выполняется ЭБПКД.