Сочетанная анестезия при эндоскопических исследованиях в туберкулезном стационаре
Трефильев И. Е. 1, к. м. н., доцент, заведующий отделением эндоскопии
Герасимов Л. Н. 1, заведующий отделением реанимации
Кровикова Ж. В. 1, врач-эндоскопист
Трефильева Е. И. 2, к. м. н., врач-эндоскопист
1 ГКУЗ «Туберкулезная больница № 11 Департамента здравоохранения г. Москвы»
2 ГБУЗ « ГКБ № 7 Департамента здравоохранения г. Москвы»
г. Москва
Основной процент эндоскопических исследований за рубежом выполняется в присутствии анестезиолога. В России также все чаще встает вопрос о целесообразности проведения эндоскопических вмешательств с применением анестезиологического пособия.
В решении выбора метода анестезии при эндоскопических исследованиях необходимо учитывать характер и объем вмешательства, а также состояние пациента, так как должны соблюдаться следующие условия:
1. достижение полной безболезненности вмешательства на всех этапах;
2. предупреждение неблагоприятных реакций на инструментальные эндоскопические манипуляции (пункция, катетеризация, биопсия и др.);
3. устранение эмоционального напряжения и травмы психики больного.
Анестезия с привлечением миорелаксации и интубации трахеи может обеспечить все вышеперечисленные условия, но при этом ограничивается рабочее поле врача-эндоскописта за счет диаметра интубационной трубки, дыхательной аппаратуры, что не позволяет выполнять ряд манипуляции в полном объёме (особенно во время бронхоскопии). Между тем широко распространенная местная анестезия применяется для выполнения исследований, занимающих короткий временной период, и идеально подходит только пациентам, имеющим достаточно крепкую психику.
Однако специфичность эндоскопических исследований противотуберкулезного стационара у ВИЧ/ТБ‑инфицированных обуславливается тяжестью состояния больных, связанной с основным и многочисленными сопутствующими заболеваниями; необходимостью многократного их проведения; более длительным временным интервалом; отказом от исследования. Всё это вносит свои коррективы в виде более строго отбора пациентов для проведения эндоскопического вмешательства с применением анестезиологического пособия.
Сочетанная анестезия в данных условиях имеет ряд преимуществ перед местной анестезией как для выполнения диагностических (в том числе, эндосонографии), так и для лечебных вмешательств (установка клапанного бронхоблокатора, пункции внутригрудных лимфоузлов).
Цель исследования:
Оценить эффективность сочетанной анестезии при выполнении эндоскопических исследований и вмешательств у больных с открытой формой туберкулеза и ВИЧ-инфекцией.
Проанализированы данные 104 эндоскопических вмешательств у пациентов с открытой формой туберкулеза легких, выполненных с применением сочетанной анестезии. При анализе результатов работы эндоскопического отделения установлено, что больные с открытой формой туберкулеза легких и ВИЧ/ТБ-инфицированные больные — чаще всего мужчины среднего возраста, без определенного места жительства, неработающие, злоупотребляющие алкоголем, наркотиками и в 75 % случаев ранее находившиеся в местах лишения свободы. У 11,5 % больных установлен диагноз ВИЧ-инфекции разной стадии. Характеристика больных по полу и возрасту представлена на диаграмме 1. Состояние ВИЧ/ТБ-инфицированных больных усугубляли сопутствующие заболевания: хронический бронхит, ХОБЛ, хроническая легочная недостаточность I–II ст. и др.
Специфическое воспаление дыхательных путей и легочной ткани, вызываемое mycobacterium tuberculosis, приводит к развитию дыхательной недостаточности различной степени тяжести у ВИЧ/ТБ-инфицированных больных, следствием чего является декомпенсация сердечно — сосудистой системы. Принимая во внимание тяжелый соматический статус обследуемых больных, а также результаты лабораторных и дополнительных методов исследования, врачу-анестезиологу легче оценить риск осложнений, связанных с проводимой анестезией, и совместно с врачом-эндоскопистом определить тактику предстоящего эндоскопического вмешательства.
С учетом психологических характеристик обследуемых больных перед выполнением эндоскопической процедуры проводились устные опросы по тесту САН (самочувствие, активность, настроение), который предназначен для оперативной оценки этих параметров. Практически у 90 % опрошенных больных установлены высокая эмоциональная лабильность, крайне негативное отношение к эндоскопическим методам диагностики и лечения, что явилось одним из показаний для проведения сочетанной анестезии.
Методика проведения сочетанной анестезии включала в себя 3 этапа: премедекацию, адекватную местную анестезию и внутривенную седацию.
На первом этапе больному осуществлялась премедикация препаратами бензодиазепинового ряда в дозе 10 мг в/м и проводилась за 20 мин до вмешательства. Также выполнялась катетеризация периферической вены с последующим болюсным введением атропина в дозе 0,03–0, 05 мг.
Следующим этапом проводилась местная анестезия 10 % раствором лидокаина (спрей). Больному выполнялось двукратное орошение лидокаином в области корня языка, зева и гортани с интервалами по 2–3 минуты. При манипуляциях, выполняемых через носоглотку (видеобронхоскопия, трансназальная эзофагогастродуоденоскопия), осуществлялась анестезия носовых ходов. Следует отметить, что адекватно проведенная местная анестезия позволяет анестезиологу не пользоваться наркотическими анальгетиками и вести пациента на спонтанном дыхании в условиях внутривенной седации. Также правильное выполнение этого этапа позволяет сократить время, затрачиваемое врачом-эндоскопистом на анестезию голосовой щели при проведении бронхоскопического исследования.
Через 5 мин врачом-анестезиологом осуществлялась дробная седация (третий этап) больного внутривенным введением пропофола в дозе 100 –200 мг с последующим дробным введением по 40–50 мг на наиболее агрессивные моменты. При этом больной находился на спонтанном адекватном дыхании, показатели которого (а также показатели гемодинамики) контролировались на кардиомониторе. С целью адекватного газообмена дополнительно проводилась инсуффляция через катетер 4–8 л/мин «сухим» кислородом, что являлось достаточным для поддержания оксигенации крови на нормальных показателях. Свободные ротовая полость и трахея позволяют врачу-эндоскописту выполнить исследование без технических трудностей.
По окончанию вмешательства пробуждение пациента занимало от 10 до 20 мин. Проводился контрольный осмотр врачом-анестезиологом, затем больной на сидячей каталке сопровождался медицинским персоналом в профильное отделение под наблюдение дежурного врача.
Эндоскопические исследования проводились с использованием видеостоек фирмы Olympus. Оснащение рабочего места анестезиолога стандартное с возможностью миорелаксации, интубации и переводом на ИВЛ.
Высокий процент бронхологических исследований в нашей работе обусловлен специализацией лечебного учреждения и включает в себя не только большое количество диагностических исследований, но и необходимость проведения лечебных вмешательств с использованием клапанных бронхоблокторов. Таким образом, по наши данным, благодаря использованию сочетанной анестезии при выполнении эндоскопических исследований, 45 % больным удалось провести адекватную установку и удаление ранее установленных клапанных бронхоблокаторов, избежав при этом каких-либо осложнений.
Выводы:
1. Сочетанная анестезия в условиях эндоскопического отделения в туберкулезном стационаре позволяет минимизировать агрессивность вмешательства и полноценно удовлетворяет требованиям как пациента, так и врача-эндоскописта.
2. Эффективность сочетанной анестезии напрямую зависит от последовательного соблюдения 3 этапов — премедикации, местной анестезии и внутривенной седации.
3. Адекватно выполненная местная анестезия и седация пропофолом на спонтанном дыхании с кислородной поддержкой 30–50 % в виде ингаляции через катетер позволяют поддерживать показатели SpО2 у ВИЧ/ТБ-инфицированных больных в нормальных пределах, без развития дыхательной недостаточности.
4. Сочетанная анестезия позволяет сократить количество отказов от эндоскопических исследований и достичь высокого процента успешно выполненных вмешательств у ВИЧ/ТБ-инфицированных больных и больных с открытой формой туберкулез легких.
