Актуальные вопросы обеспечения эпидемиологической безопасности эндоскопических вмешательств на современном этапе

Гренкова Т. А., ведущий научный сотрудник
Селькова Е. П., заместитель директора
ФБУН МНИИЭМ им. Г. Н. Габричевского Роспотребнадзора
г. Москва

За последние 8 лет отмечается почти двукратное увеличение количества проводимых эндоскопических исследований желудочно-кишечного тракта (ЖКТ) и трахеобронхиального дерева (ТБД), что требует совершенствования мероприятий по обеспечению их эпидемиологической безопасности.

Цель исследования:
Выявление основных проблем в обеспечении эпидемиологической безопасности эндоскопических вмешательств на современном этапе.

Материалы:
1066 анкет из 46 административных территорий РФ, полученные от структурных подразделений медицинских организаций (МО), выполняющих нестерильные эндоскопические вмешательства.

Методы:
Использовали альтернативные критерии оценки эпидемиологической безопасности, заложенные в требованиях действующих нормативных документов (СП 3.1.1275–03, СП 3.1.2659–10, СанПиН 2.1.3.2630–10). Результаты сравнивали с материалами анкетирования эндоскопических подразделений 2589 ЛПО из 76 административных территорий 2006 г.

Результаты и обсуждение:
В 2006 году одно эндоскопическое отделение/кабинет в среднем выполняло 7,1 исследований в день, в 2013 году — 14,6. В структуре проводимых вмешательств 92,3 % приходятся на исследования ЖКТ. Соотношение исследований верхних и нижних отделов ЖКТ составило 8:1. Улучшилось оснащение МО эндоскопами (с 3–4 в 2006 г. до 7 в 2013 г. на одно отделение), однако 73,1 % из них относятся к фиброоптическим приборам.

Моечно-дезинфекционное помещение имеют 819 (76,8 %) эндоскопических подразделений (2006 г. –35,6 %). В 247 (23,2 %) структурных подразделениях эндоскопические вмешательства и обработка эндоскопов проводятся в одном помещении, что препятствует обеспечению основополагающих принципов эпидемиологической безопасности.

Доля ручного способа обработки эндоскопов снизилась с 94,1 % в 2006 году до 77,4 % в 2014 году. В 181 (17 %) эндоскопическом подразделении обработку проводят механизированным способом в моюще-дезинфицирующих машинах (МДМ), а в 60 (5,6 %) — используют параллельно ручной и механизированный способ обработки. В 241 (22,6 %) ЛПО для обработки эндоскопов установлены 370 МДМ. Вода, которая подается в машины, проходит предварительную очистку в 240 (99,6 %) моечно-дезинфекционных помещениях, но только в 191 (79,6 %) из них дополнительно очищается на антибактериальных фильтрах.

Во всех эндоскопических подразделениях при ручном способе обработки и перед циклом в машине эндоскопы подвергают механической очистке щетками, что важно для обеспечения эффективности последующей ДВУ (в 2006 году 28,3 % ЛПО проводили окончательную очистку эндоскопов только способом промывания). В то же время 57,2 % респондентов утверждают, что проводят замену щеток после обработки каждого эндоскопа, а 33,3 % — проводят замену щеток по возможности.

В эндоскопических подразделениях, участвовавших в анкетировании, для цели окончательной очистки эндоскопов чаще применяются дезинфицирующие средства в режиме очистки, совмещенной с дезинфекцией, чем специализированные средства на основе поверхностно-активных веществ и/или ферментов (28,6 % против 44,8 %). Это связано, прежде всего, со стремлением снизить затраты на одну обработку и уменьшить физические нагрузки на персонал, проводящий очистку эндоскопов ручным способом в ёмкостях. Однако 22,6 % эндоскопических подразделений используют для этой цели средства, обладающие фиксирующими биологические загрязнения свойствами (например, Бианол), или средства, разрешенные к применению, но в пределах срока годности, указанного в инструкции по применению — от 3 до 60 дней (например, Абсолюцид энзим до 28 дней, Фрисепт гамма –17 дней). Такое длительное применение рабочих растворов способствует накоплению в них микробной массы и перекрестной контаминации эндоскопов.

Из 1066 эндоскопических подразделений выполняют исследования ЖКТ 1044 (97,9 %). Эндоскопы для исследований ЖКТ подвергают дезинфекции высокого уровня (ДВУ) в 941 (90,1 %) подразделениях. Стерилизуют в растворах химических средств‑36 (3,4 %), используют ДВУ и стерилизацию 67 (6,4 %) эндоскопических отделений/кабинетов. Из 36 МО, подвергающих эндоскопы для гастроинтестинальных вмешательств стерилизации, только 12 (33,3 %) используют для последующего ополаскивания стерильную воду.

Бронхоскопию проводят 412 (38,6 %) из 1066 эндоскопических подразделений. Из них подвергают бронхоскопы ДВУ 269 (65,3 %) подразделений, стерилизации — 90 (21,8 %), стерилизации или ДВУ –53 (12,9 %). Из 90 подразделений, стерилизующих бронхоскопы, для последующего ополаскивания используют стерильную воду только 58 (64,4 %).

Технология ДВУ эндоскопов к 2014 году прочно вошла в практику всех МО. В 2006 году она не была внедрена в эндоскопических подразделениях четырех из 76 административных территорий. В каждом третьем ЛПО эндоскопы для нестерильных манипуляций подвергали только дезинфекции или неэффективной дезинфекции.

К 2014 году доля эндоскопических подразделений, которые постоянно или периодически подвергают стерилизации эндоскопы для исследования ЖКТ, уменьшилась до 9,8 %, а для исследования ТБД до 34,7 % по сравнению с 2006 годом. Необходимо отметить, что требования, выдвигаемые некоторыми территориальными учреждениями Роспотребнадзора по стерилизации эндоскопов для нестерильных вмешательств, являются необоснованными и идут в разрез с СП 3.1.1275–03, СП 3.1.2659–10. Они не обеспечены возможностями МО по выделению для этих целей отдельного стерилизационного помещения (класс чистоты Б), необходимого количества стерильных емкостей и стерильной воды для ополаскивания простерилизованных изделий. В основополагающих нормативных документах отсутствуют соответствующие требования к эндоскопическим подразделениям, выполняющим нестерильные эндоскопические вмешательства. Проводить процесс стерилизации эндоскопов и инструментов к ним в моечно-дезинфекционном помещении, относящимся к классу чистоты Г, недопустимо. Так же недопустимо простерилизованное изделие ополаскивать дистиллированной водой в нестерильных емкостях или использовать одну стерильную емкость и одну порцию стерильной воды многократно (в течение рабочей смены).

В 2006 году в 2659 ЛПО для ДВУ и стерилизации применялись только 36 наименований средств с заявленной спороцидной активностью. В 2014 году этот список вышел за 100 наименований, из которых большая часть представлена средствами на основе ЧАС, ПГМГ, аминов и их комбинаций, заведомо не обладающими спороцидными свойствами и не входящими в разрешенный СанПиН 2.1.3.2630–10 перечень средств, предназначенных для целей ДВУ и стерилизации. Эти средства применяют 219 (20,5 %) эндоскопических подразделений (в 2006 году только 4,2 %).

Четверть всех ЛПО (25,8 %) в 2014 году и 55,1 % в 2006 году для цели ДВУ и стерилизации применяют средства, содержащие глутаровый альдегид (ГА) в качестве единственного действующего вещества. Чуть менее 8,0 % МО (в 2006 году‑2,5 %), применяют комплексные дезинфицирующие средства с содержанием ГА в рабочем растворе от нескольких десятых до 1 %. Спороцидная активность таких растворов при комнатной температуре вызывает сомнения.

Таким образом, в каждом четвертом-пятом ЛПО не обеспечивается требуемый уровень обеззараживания эндоскопов.

Дополнительную сушку спиртом каналов эндоскопов, предназначенных для нестерильных манипуляций, проводят в 976 МО, в том числе 940 (96,3 %) каждый цикл обработки. В 2006 году досушивали каналы эндоскопов спиртом только 89,5 % эндоскопических подразделений.

На вопрос о транспортировке и хранении обработанных эндоскопов ответили 1044 респондентов. Из них транспортируют и хранят эндоскопы между использованиями в стерильной упаковке 666 (63,8 %) МО. Для транспортировки используют специальные тележки 133 (12,5 %) эндоскопических подразделениях в 33 регионах страны. Между сменами в открытом виде без стерильной упаковки эндоскопы хранят в 11,2 % эндоскопических подразделениях (2006 год‑12 %).

Серьезной проблемой является отсутствие специально выделенного подготовленного персонала, который занимается обработкой эндоскопов в 95,8 % эндоскопических подразделениях МО. Не решены вопросы включения разделов эпидемиологической безопасности в Программы повышения квалификации медицинских работников эндоскопических подразделений большинства административных территорий.

Выводы:
Анализ материалов, полученных при анкетировании структурных подразделений МО, выполняющих нестерильные эндоскопические вмешательства, позволил выявить наиболее значимые на данный момент проблемы в обеспечении эпидемиологической безопасности:

1. Отсутствие моечно-дезинфекционного помещения в 23,2 % МО.
2. Недостаточное оснащение оборудованием для обработки эндоскопов, их транспортировки и хранения. МДМ имеют 22,5 %, шкафы для сушки и хранения обработанных эндоскопов –4,6 %, шкафы для хранения эндоскопов‑8,8 %, тележки для транспортировки эндоскопов‑12,5 % анкетированных МО. Доминирование ручного способа обработки эндоскопов.
3. Снижение качества очистки в связи с применение дезинфицирующих средств с фиксирующими биологические загрязнения свойствами. Использование средств очистки многократно и дезинфицирующих средств с моющими свойствами дольше одной рабочей смены.
4. Не обеспечивается требуемый уровень обеззараживания эндоскопов в 20.5 % ЛПО в связи с применением для ДВУ средств, не входящих в перечень разрешенных СанПиН 2.1.3.2630–10.
5. Несоблюдение требований биологической безопасности при хранении обработанных эндоскопов (11,2 % МО хранят обработанные эндоскопы между сменами в открытом виде).