Новообразования тонкой кишки осложненные кровотечением

Иванова Е. В., Селезнев Д. Е., Юдин О. И., Мызникова Е. А., Федоров Е. Д.
Российский Национальный Исследовательский Медицинский Университет имени Н. И. Пирогова: кафедра госпитальной хирургии № 2 с НИЛ хирургической гастроэнтерологии и эндоскопии
ГКБ № 31
Медицинский реабилитационный Центр «Клиника+31»
г. Москва

Опухоли тонкой кишки — заболевание, по последним данным, составляющее 6–8 % всех опухолей желудочно-кишечного тракта [1,2]. Отсутствие специфической клинической картины приводит к тому, что диагностика и лечение опухолей тонкой кишки проводятся несвоевременно, часто по поводу осложнений заболевания, наиболее частыми из которых являются кровотечения. По разным литературным данным, опухоли являются причиной «явных» тонкокишечных кровотечений в 5–53 % случаев [3]. В группе причин «скрытых» гастроинтестинальных кровотечений опухоли тонкой кишки занимают второе место, достигая 10 % [4].

Цель работы:
Проанализировать результаты диагностики и лечения опухолей тонкой кишки, послуживших источником тонкокишечного кровотечения.

Материалы и методы:
С 01.01.2007 г. по 01.02.2015 г. в клинике на обследовании и лечении находились 64 пациента: мужчин — 31 (48,4 %), женщин — 33 (51,6 %), в возрасте от 18 до 85 лет (средний возраст 47,9±17,4 года), с новообразованиями тощей и подвздошной кишки, выявленными с помощью видеокапсульной энтероскопии (ВКЭ) и баллонно-ассистированной энтероскопии (БАЭ). У 33 (51,6 %) из них опухоль послужила источником тонкокишечного кровотечения. Следует отметить, что за указанный промежуток времени ни один пациент с кровоточащей опухолью тонкой кишки не был оперирован экстренно, без предварительного эндоскопического обследования.

Основным показанием для обследования тонкой кишки у этих пациентов в 27 (42,2 %) случаях был поиск неустановленного традиционными диагностическими методами (ЭГДС, колоноскопия) источника кровотечения, у 13 (20,3 %) пациентов — ранее доказанный синдром полипоза (синдром Пейтца-Егерса или семейный аденоматозный полипоз). Еще у 14 (21,9 %) пациентов показанием для энтероскопии было наличие опухолей других органов желудочно-кишечного тракта или подозрение на опухоль тонкой кишки по данным лучевых методов, у 7 (10,9 %) пациентов — неспецифические жалобы (боли в животе, лихорадка, потеря веса, слабость), а у 3 (4,7 %) пациентов опухоль была диагностической находкой.

Результаты:
Опухоль послужила источником кровотечения у 33 пациентов: мужчин — 16 (48,5 %), женщин — 17 (51,5 %), в возрасте от 18 до 85 лет (средний возраст 47,8±17,6 года). Причем у 18 (54,5 %) пациентов имело место явное кровотечение, характеризующееся меленой или гематохезией, а у 15 (45,5 %) пациентов — скрытое кровотечение, характеризующееся лишь железодефицитной анемией.

Длительность заболевания от клинической манифестации до эндоскопического обследования тонкой кишки и выявления источник кровотечения, колебалась от 1 дня до 20 лет, составляя в среднем 36 месяцев. У 17 (51,5 %) пациентов кровотечение проявилось впервые в жизни, у остальных 16 (48,5 %) пациентов кровотечения носили рецидивирующий характер, в том числе у 8 (50,0 %) пациентов в анамнезе было два эпизода кровотечения, у 4 (25,0 %) пациентов — три, еще у 4 (25,0 %) пациентов — четыре и более.

Среди опухолей тонкой кишки, осложненных кровотечением, у 21 (63,6 %) пациентов опухоль локализовалась в тощей кишке, у 8 (24,2 %) пациентов — в подвздошной кишке, а у 4 (12,1 %) пациентов с синдромом Пейтца-Егерса, гамартомы были выявлены на всем протяжении тонкой кишки.

По данным гистологического исследования опухоли, послужившие источником «скрытых» кровотечений, у 11 (73,3 %) пациентов относились к эпителиальным образованиям, у 4 (26,7 %) пациентов — к неэпителиальным. Опухоли, послужившие источником «явных» кровотечений, у 2 (11,1 %) пациентов относились к эпителиальным образованиям, у 7 (38,9 %) пациентов — к неэпителиальным, у 5 (27,8 %) пациентов к нейроэндокринным опухолям, а у 1 (5,6 %) пациентки к смешанным образованиям (табл. 1). Ещё 3 (16,7 %) пациента после ВКЭ и/или БАЭ с подозрением на подслизистые образования, как вероятный источник кровотечения, от дальнейшего обследования и лечения отказались.

Эндоскопические вмешательства по поводу опухолей тонкой кишки, осложненных кровотечением были выполнены у 6 (18,2 %) пациентов (табл. 2).

Осложнения эндоскопического лечения наблюдались у 1 (11,1 %) пациента с синдромом Пейтца-Егерса, у которого в раннем послеоперационном периоде возникло кровотечение из места удаления крупной гамартомы тощей кишки, которое было успешно остановлено эндоскопически комбинированным методом (инъекция раствора адреналина в разведении 1:10 000 с последующим клипированием). Летальных исходов после эндоскопических операций не было.

Оперативное лечение в плановом/срочном порядке было выполнено у 20 (60,6 %) пациентов с осложненными кровотечением опухолями, из них у 8 (40,0 %) пациентов из традиционного лапаротомного доступа, у 12 (60,0 %) пациентов — из мини-лапаротомного доступа, которому во всех случаях предшествовала диагностическая лапароскопия (табл. 3).

Осложнения хирургического лечения наблюдались у 3 (15,0 %) пациентов: у двоих пациентов в раннем послеоперационном периоде развилась острая спаечная тонкокишечная непроходимость, что потребовало выполнения релапаротомии, адгезиолизиса, НИД; еще у одного пациента в послеоперационном периоде развился анастомозит энтеро-энтероанастомоза с нарушением пассажа, успешно разрешенный консервативной терапией. Летальных исходов в этой группе пациентов также не было.

Консервативное лечение/наблюдение применяли у 4 (12,1 %) пациентов с опухолями, осложненными кровотечением, в том числе у 2 пациентов с лимфомами тонкой кишки наличие макро- и микроскопического морфологического подтверждения характера новообразований позволило отказаться от хирургического/эндоскопического вмешательства и вести их консервативно. Осложнение консервативного лечения/наблюдения имело место у 1 (25 %) пациентки с крупноклеточной В‑клеточной лимфомой. На фоне курсов химиотерапии у нее случилась перфорация тонкой кишки, что потребовало экстренного оперативного вмешательства в объеме лапаротомии, резекции тонкой кишки с наложением тонко-тонкокишечного анастомоза. Еще в одном случае наблюдался летальный исход у пациента 85 лет с недифференцированным раком тощей кишки IV стадии, осложненным кровотечением, на фоне выраженной сопутствующей патологии. Смерть наступила на 13 сутки нахождения в отделении реанимации и интенсивной терапии от острого нарушения мозгового кровообращения.

Заключение:
Опухоли тонкой кишки стали чаще диагностироваться на дооперационном этапе благодаря капсульной и баллонно-ассистированной энтероскопии, однако по-прежнему половина из них (51,6 % по нашим данным) выявляются уже после осложнения кровотечением. Обращает на себя внимание молодой возраст пациентов с кровоточащими опухолями (средний 47,8 лет), а также длительность заболевания до момента диагностики его причины (в среднем — 36 месяцев); у половины (48,5 %) пациентов кровотечения носят рецидивирующий характер. Полученные результаты демонстрируют необходимость более активного применения методик энтероскопии, особенно у пациентов с железо-дефицитной анемией и перенесенными тонкокишечными кровотечениями.

Список литературы:

1. Rondonotti E., et al. Small-bowel neoplasms in patients undergoing video capsule endoscopy: a multi-center European study. Endoscopy. — 2008. — Vol.40. — P.488–495.
2. Парфенов А. И. Энтерология: Руководство для врачей. 2‑е изд. — М.: ООО «Медицинское информационное агентство» — 2009; с. 880
3. American Cancer Society. Cancer facts and figures 2005. Atlanta: American Cancer Society, 2005.
4. Cheung D. Y. and Choi M. G. Current advance in small bowel tumors. Clinical Endoscopy, vol. 44, no. 1, pp. 13–21, 2011