Эндоскопическая диагностика зубчатых неоплазий толстой кишки

Зобнина М. В., Черкасова Л. М., Сапелкин А. П.
ФГБУ «Поликлиника № 1» УДП РФ
г. Москва

Согласно новому варианту гистологической классификации опухолей толстой кишки, который был принят ВОЗ в 2010 году, зубчатые неоплазии в настоящее время относятся к предраковым состояниям.

 Классификация зубчатых образований (ВОЗ 2010 год).

1. Гиперпластический полип (HP)

• Микровезикулярный гиперпластический полип (MVHP)
• Гиперпластический полип, содержащий бокаловидные клетки (GCHP)
• Гиперпластический полип, содержащий малое количество муцина (MPHP)

2. Зубчатые образования на широком основании (SSA)
3. Зубчатые образования на широком основании с цитологической дисплазией
4. Традиционная зубчатая аденома (TSA)
5. Зубчатый полипоз

Несмотря на активное изучение данной патологии, выявляемость зубчатых неоплазий в настоящее время остается низкой, как среди эндоскопистов, так и среди морфологов. Опухоли, которые возникают в течение первых трех лет после колоноскопии, так называемые интрервал-карциномы, составляют 9 % всех злокачественных опухолей толстой кишки. В 10–27 % случаев это связано с неполноценной резекцией патологических образований, а в 50–70 % с недостаточной их диагностикой. В большинстве случаев интревал-карциномы имеют признаки зубчатых образований (проксимальная локализация, сходный генетический профиль), что говорит о недостаточной диагностике именно зубчатых неоплазий.

В обзоре, на основании имеющихся литературных данных, мы попытались отразить основные эндоскопические характеристики для каждого представителя из группы зубчатых образований.

HP составляют от 28 до 42 % всех полипов толстой кишки. При эндоскопическом осмотре слизистой оболочки толстой кишки в белом свете они определяются как полиповидные образования размерами не более 5 мм, чаще на широком основании, могут иметь ножку различной толщины и длины. Поверхность гладкая, по цвету схожи с окружающей слизистой. В большинстве случаев HP локализуются в прямой кишке и в области ректосигмоидного изгиба.

При осмотре в узком спектре света (NBI) в соответствии с классификацией NICE (NBI International Colorectal Endoscopic Classification) HP относятся к первому типу и имеют следующие характеристики:

1. Образования схожи по цвету/светлее, чем окружающая их слизистая оболочка.
2. Сосудистый рисунок на поверхности образований отсутствует/могут встречаться единичные сосуды, напоминающие кружева.
3. Ямочный рисунок представлен темными/белыми пятнами одинакового размера, может наблюдаться гомогенное отсутствие ямочного рисунка. Рис. 1. Макроскопическая картина гиперпластического полипа толстой кишки, осмотр в режиме NBI.

При детальном осмотре поверхности данных образований определяется II тип ямочного рисунка по классификации pit pattern (S. Kudo, 1996), что в 95–96 % случаев соответствует НР.

Распространенность SSA варьирует от 1 до 9 % от всех полипов толстой кишки. Макроскопически SSA имеют вид плоских или полиповидных образований, размерами 5 и более миллиметров, полушаровидной или овальной формы, бледно-розового цвета, могут иметь коричневатый или желтоватый оттенок из-за слизистой «шапочки» на поверхности, которая определяется в 70 % случаев. Поверхность данных образований напоминает облако, края неровные, стертые, в области локализации может наблюдаться резкий обрыв венозного сосудистого рисунка. При осмотре в режиме NBI и использовании характеристик, предусмотренных NICE классификацией, SSA занимают промежуточное положение между гиперпластическими полипами и аденомами. По данным T. Kumar в 31 % случаев SSA с высокой долей вероятности соответствуют 1 типу по NICE классификации, как и HP, в 51 % случаев — 2 типу и визуально схожи с обычными аденомами, в 18 % характеристики, соответствующие NICE классификации не определяются.

В 2012 году T. Kimura в дополнение к классификации ямочного рисунка S. Kudo (1996) описал новый тип ямок слизистой оболочки — II-О тип, который с чувствительностью 65 % и специфичностью 97,3 % свидетельствует о SSA, но его отсутствие не опровергает наличия данной патологии. Ямки при II-O типе шире и округлее в сравнении с папиллярными и звездчатыми ямками при II типе по классификации S. Kudo.

Рис. 2 Макроскопическая картина зубчатого образования на широком основании, осмотр в режиме NBI.

Прогрессирование зубчатых образований ведет к дальнейшему накоплению мутаций ДНК и дополнительным морфологическим изменениям (появляются признаки цитологической дисплазии), что отражается и на изменении типа ямок слизистой оболочки. На этой стадии развития рака толстой кишки помимо II-O типа могут определяться III, IV и V типы ямочного рисунка.

Рис. 3. Макроскопическая картина зубчатого образования на широком основании с признаками дисплазии, осмотр в режиме NBI.

TSA составляют от 0,6 % до 1,3 % всех колоректальных полипов. В большинстве своем, они представлены полипами на ножке, в 1,2–12,2 % случаев бывают плоскими, размерами более 5 мм. Поверхность дольчатая или двухъярусная (two-tier raised appearance), розового или красного цвета. TSA чаще локализуются в области ректосигмоидного изгиба, могут встречаться и в правых отделах толстой кишки. Эти представители группы зубчатых неоплазий являются наименее изученными, в литературе отсутствуют данные о характеристиках TSA по NICE классификации. При детальном осмотре поверхности определяется смешанный тип ямочного рисунка (II, IIIS, IIIL типы по классификации S. Kudo, 1996), что не характерно для типичных аденом. В 1999 году, в дополнение к классификации S. Kudo, Т. Fujii описал IIIH и IVH типы ямочного рисунка. Образования с IIIH типом ямочного рисунка (fern-like pit pattern) имеют хребтообразную, зазубренную поверхность, напоминающую лист папоротника, образования с IVH типом визуально напоминают шишку (pinecone-like appearance). В одном из исследований, проведенных в национальном онкологическом центре Японии, показано, что данные типы ямочного рисунка являются высоко специфичными для TSA (IIIH тип в 93 % случаях, а IVH тип в 100 % случаев соответствует диагнозу TSA).

Рис. 4 Макроскопическая картина традиционной зубчатой аденомы: а — IVH тип ямочного рисунка, б — IIIH (S. Hasegawa et аl.)

Все представители группы зубчатых неоплазий в 15–20 % случаев являются предшественниками колоректального рака (КРР), развивающегося по зубчатому пути. Таким образом, эффективная диагностика зубчатых образований толстой кишки играет важную роль в профилактике КРР.