Актуальные алгоритмы эндоскопической профилактики и эндоскопического лечения острого панкреатита, возникшего после проведения эндоскопической ретроградной панкреатохолангиографии (ЭРПХГ)
Тарасов А. Н.,
ГБОУ ВПО ЮУГМУ Минздрава России, кафедра госпитальной хирургии, профессор
Васильев А. В.,
Челябинская областная клиническая больница, врач-эндоскопист
Дорофеева Т. Е.,
Челябинская областная клиническая больница, заведующая хирургическим отделением № 1
Олевская Е. Р.,
Челябинская областная клиническая больница, заведующая эндоскопическим отделением. ГБОУ ВПО ЮУГМУ Минздрава России, кафедра госпитальной хирургии, доцент
Дерябина Е. А.,
Челябинская областная клиническая больница, врач-эндоскопист
г. Челябинск
Целью работы
Является внедрение и оценка эффективности новых методов эндоскопической профилактики и эндоскопического лечения острого панкреатита, возникающего вследствие эндоскопических транспапиллярных вмешательств на желчевыводящих путях.
Материалы и методы:
Проведен анализ результатов ЭРПХГ выполненных в эндоскопическом отделении Челябинской областной клинической больницы — клинике госпитальной хирургии Южно-уральского государственного медицинского университета в 2009–2013 году по поводу доброкачественной окклюзии внепеченочных желчных протоков 1778 пациентов. Мужчин 710 (39,9 %), женщин 1068 (60,1 %).
Причиной окклюзии у 832 (46,8 %) пациентов был первичный (при сохраненном желчном пузыре) холедохолитиаз, у 356 (20,5 %) резедуальный холедохолитиаз (конкременты выявлены при фистулографии или в первые две три недели после холецистэктомии), у 214 (12,0 %) рецидивные холедохолитиаз, возникший по прошествии полутора и более лет после холецистэктомии, стриктура желчных протоков, чаще всего БДС у — 376 (21,1 %). Окклюзия желчных протоков у 614 (34,5 %) больных осложнилась механической желтухой, в сочетании с холангитом у 329 (18,6 %), панкреатитом у 138 (7,8 %). Не осложненное состояние или компенсированное за счет наружного дренирования желчных протоков на момент выполнения ЭРПХГ имело место 697 (39,2 %).
В зависимости от особенностей эндоскопических профилактических и эндоскопических лечебных мероприятий при панкреатите, выполняемых в различные временные промежутки исследуемые пациенты разделены на две группы.
Первая группа — 2009–2012 годы 1255 пациентов. Показания к исследованию при неясной клинической картине и характере окклюзии уточняли посредством магниторезонансной томографии (МРТ). Все вмешательства проводили под тотальной интравенозной анестезией. В данной группе пациентов ни превентивного, ни лечебного эндоскопического стентирования главного панкреатического протока не использовалось.
Вторая группа — 523 пациента оперированные в течение 2012–2013 года. В случае возникновения вирсунгографии или случайной катетеризации Вирсунгова протока при ЭРПХГ у 27 (5,2 %) пациентов операцию заканчивали стентированием главного панкреатического протока пластиковым стентом 5Ch‑5cm. При появлении клинических признаков острого панкреатита у 4 пациентов также выполнено стентирование главного панкреатического протока. Во время катетеризации главного панкреатического протока положение стента уточняли введением 38 % раствор урографина, объемом не более 2,0 мл.
Выделенные группы были сравнимы по полу, возрасту, количеству и тяжести осложнений окклюзии желчных протоков и исходного общего состояния, объему эндоскопического пособия.
Статистическая обработка данных выполнена в программе Statistics 17.0
Результаты и обсуждение:
В первой группе у 97 (7,7 %) пациентов выполнение ЭРПХГ осложнилось развитием острого отечного панкреатита. У 37 (38 %) из них в протоколах вмешательства отмечено случайное контрастирование и (или) катетеризация главного панкреатического протока. У 9 (24 %) из них острый панкреатит осложнился панкреонекрозом, умерло 7 (0,6 %).
По всей видимости, возникновение даже кратковременной внутрипротоковой гипертензии и возможное влияние контраста могут существенно повышать риск развития постманипуляционного панкреатита. В лечении острого панкреатита в этот период времени использовали комплексную консервативную терапию, а при отсутствии эффекта малоинвазивные вмешательства: лапароскопическая санация брюшной полости, пункционное и лапароскопическое дренирование полостей.
Во второй группе превентивное стентирование главного панкреатического протока при его случайной катетеризации или контрастировании во время ЭРПХГ выполнено 27 (5,2 %) пациентам), что у всех больных позволило избежать возникновения острого панкреатита в послеоперационном периоде.
Стентирование главного панкреатического протока выполнено 4 больным с явлениями постманипуляционного панкреатита (болезненный инфильтрат в эпигастральной области, признаки интоксикации), развившегося на первый — второй день после операции. Успешная декомпрессия панкреатического протока сопровождалась заметным уменьшением интенсивности болевого синдрома в течение первых 12 часов после катетеризации и обратным развитием клинических признаков панкреатита в течение 6–8 дней. У всех пациентов консервативное лечение острого постманипуляционного панкреатита оказалось успешным, что позволило избежать необходимости выполнения дополнительных оперативных вмешательств.
Выводы:
- Профилактическое эндоскопическое стентирование главного панкреатического протока при его катетеризации и (или) контрастировании во время проведения ЭРПХГ позволило снизить частоту развития острых панкреатитов в пять с половиной раз;
- Возникновение панкреатической гипертензии вследствие случайного контрастирования главного панкреатического протока является важным фактором, определяющим высокую вероятность развития тяжелого панкреатита после выполнения ЭРПХГ;
- Эндоскопическая профилактическая или ранняя эндоскопическая декомпрессия существенно повышает эффективность комплексной терапии острого постманипуляционного панкреатита.
