Эндоскопические вмешательства при холедохолитиазе

Котовский А. Е., Глебов К. Г., Сюмарева Т. А., Дюжева Т. Г., Хоконов М. А.
Первый МГМУ им. И. М. Сеченова, ГКБ № 15 им. О. М. Филатова
г. Москва

В настоящее время основным методом лечения холедохолитиаза являются эндоскопические ретроградные операции. Накопленный многими врачами опыт эндоскопических вмешательств позволяет реально оценить эффективность эндоскопических технологий. Несмотря на достигнутые успехи в эндоскопии, остается ряд нерешенных технических и тактических вопросов лечения этой категории больных.

Нами проанализированы результаты эндоскопического лечения 568 больных с холедохолитиазом (2012–2014 гг.), из них мужчин 158, а женщин 410 человек. У 470 больных (82.8 %) был диагностирован холедохолитиаз в сочетании с калькулезным холециститом, а у 98 пациентов (17.2 %) камни в желчных протоках (ЖП) были выявлены после холецистэктомии. В 11.4 % холедохолитиаз осложнился развитием острого гнойного холангита, у 15,8 % в области БСДК обнаружены околососочковые дивертикулы и аденомы папиллы, у 2.6 % имелся синдром Мириззи.

Наиболее часто, в 60,5 % обнаружен одиночный конкремент, а у 39.5 % -множественные камни ЖП. Размер камней колебался от 0,3 до 3,0 см, при этом, в 68 % случаев камни имели диаметр 0.5–1.5 см. Всего было выявлено 835 конкрементов.

Всем больным сразу после эндоскопической холангиографии (диагностический этап) проведена эндоскопическая папиллотомия (ЭПСТ) или баллонная дилатация отверстия БСДК, после чего была предпринята попытка удаления или дробления конкрементов, которая оказалась успешной в 91 % случаев. У 4 % больных потребовалась повторная литэкстрация, а у 5 % пациентов эндоскопические манипуляции оказались не эффективными.

Объем эндоскопического вмешательства напрямую зависел от клиникоанатомических условий, размера и количество конкрементов, их локализации и сопутствующей патологии ЖП, БСДК и поджелудочной железы. При «стандартных» ситуациях операция включала в себя ЭПСТ и литэкстракцию, а в нестандартных (сложных) анатомических условиях дополнялась баллонной дилатацией, литотрипсией, назобилиарным дренированием и/или стентированием ЖП.

Мы придерживались следующей эндоскопической тактики в лечении холедохолитиаза, разработав технические приемы при эндоскопическом удалении конкрементов из ЖП:

Удалять камни диаметром более 1,0 см по одному.

Захват дистального камня корзинкой Дормиа осуществлять только под рентгентелевизионным контролем.

Если камень не удается захватить по одному из-за близкого прилежания проксимально расположенных камней, осуществить попытку удаления с помощью баллонного экстракционного катетера типа Фогарти или перемещение камней в область общего печеночного протока.

Сразу после эндоскопической операции необходим тщательный рентгенологический контроль полноты удаления камней и восстановления желчеоттока.

При неуверенности в полном удалении камней эндоскопические вмешательства завершать назобилиарным дренированием, стентированием. Билиарные эндопротезы подбирать таким образом, чтобы они создавали условия адекватного желчеоттока и препятствовали перемещению оставшихся камней в проксимальные отделы желчных протоков.

В случаях гнойного холангита помощь больным должна быть оказана в первые сутки после поступления в стационар.

После стихания явлений холангита возможна повторная попытка удаления и дробления камня.

При неудачах восстановления адекватного желчеоттока требуется проведение хирургической операции.

Несмотря на достигнутые успехи эндоскопической хирургии, у 8.5 % пациентов в раннем послеоперационном периоде имелись осложнения (Таб. 1)

Наибольшее число осложнений было связанно с развитием острого или обострением хронического панкреатита. В основном это были больные с папиллостенозом, острым билиарным и хроническим панкреатитом. Профилактикой развития панкреатита у данной категории больных является «деликатное» проведения ЭПСТ, с обязательным условием — избегать электротравмы устья главного панкреатического протока. Кроме того, для снижения количества больных с панкреонекрозом, после удаления камней у пациентов с билиарным панкреатитом, требуется транспапиллярное стентирование гепатикохоледоха и главного панкреатического протока с целью улучшения в раннем послеоперационном периоде оттока желчи и панкреатического сока.

Кровотечение из папиллотомного разреза было отмечено нами в 2,5 % случаев. У всех больных оно было остановлено с помощью консервативной терапии и эндоскопических манипуляций (коагуляция, клипирование) в области папиллотомии.

У 1,9 % пациентов в послеоперационном периоде прогрессировали явления острого гнойного холангита. Это были больные с «неполным» удалением конкрементов, при этом оставшиеся в ЖП камни блокировали желчеотток. Одним из эффективных способов ликвидации данного осложнения явились — установка назобилиарного дренажа или транспапиллярного стента типа односторонний или двусторонний «pig tail».

У 4 пациентов (0,6 %) диагностирована перфорация стенки двенадцатиперстной кишки, из них у 3 больных в результате протяженной папиллосфинктеротомии и у 1 — произошел разрыв стенки околососочкового дивертикула в процессе извлечения конкремента. Больные были оперированы.

6 (1 %) пожилых пациентов умерли в результате прогрессирования печеночно-почечной недостаточности на фоне абсцедирующего гнойного холангита, механической желтухи, несмотря на полное извлечение камней из ЖП.

Таким образом, у 95 % больных с холедохолитиазом после выполнения комплекса лечебных эндоскопических ретроградных вмешательств камни были полностью или частично удалены с восстановлением адекватного желчеоттока при минимальном количестве послеоперационных осложнений.