Лапароскопическая холецистэктомия у пациентов старческого возраста

Жидков С. А., профессор, доктор медицинских наук, профессор кафедры
Корик В. Е., доцент, доктор медицинских наук, начальник кафедры
Клюйко Д. А., кандидат медицинских наук, ассистент кафедры
Трухан А. П., доцент, кандидат медицинских наук, доцент кафедры
Анисов С. А., слушатель клинической ординатуры
Кафедра военно-полевой хирургии учреждения образования «Белорусский государственный медицинский университет»
г. Минск

Острый холецистит в настоящее время занимает одно из ведущих мест в структуре неотложной абдоминальной хирургической патологии. В связи с увеличением продолжительности жизни на Земле, происходит рост возрастной категории пациентов, что определяет проблемы в диагностике и лечении, а также исходах заболевания. Наибольшие трудности вызывает лечение острого холецистита у пациентов старше 75 лет, летальность при котором, по данным отдельных авторов, составляет 40–50 %.

За последние 2 года (2013–2014 гг.) нами выполнена лапароскопическая холецистэктомия (ЛХЭ) по поводу острого и хронического холецистита 61 пациенту старше 75 лет. У всех больных была калькулезная форма заболевания. Мужчин было 13 (21 %), женщин 48 (79 %). Острая форма заболевания наблюдалась в 40 (66 %) случаях, хроническая — в 21 (34 %). Последняя группа пациентов оперировалась в плановом порядке, на следующие сутки после поступления в стационар.

При остром холецистите — 19 человек (31 %) поступили позже 24 ч от начала заболевания. Сопутствующие заболевания наблюдались у всех пациентов, в основном встречались ишемическая болезнь сердца — 52 (85 %) и артериальная гипертензия — 42 (67 %). В среднем на одного больного было 2,1±0,1 сопутствующих заболеваний.

Особое внимание уделялось предоперационной подготовке больных с сердечной патологией. Перед плановыми операциями осуществлялась 2‑недельная (желательно в стационаре) кардиотропная терапия. В случаях экстренного поступления пациенты обязательно осматривались терапевтом (в 70 % случаев — кардиологом) с назначением необходимой терапии. При выявлении признаков сердечной недостаточности производилось ультразвуковое исследование сердца. Если фракция выброса была ниже 40 %, то производили декомпрессию желчного пузыря различными способами.

Также особое внимание уделялось больным с сахарным диабетом. Перед плановой операцией корректировали уровень глюкозы крови до 10,0 ммоль/л, перед экстренной — привлекали для подготовки к операции врача-эндокринолога.

В период от 6 до 12 часов с момента поступления в стационар были прооперированы 2 (3 %) пациента; от 12 до 24 ч — 23 (38 %); от 24 до 48 ч — 14 (23 %); от 48 до 72 ч — 6 (10 %) и более 72 часов — 16 (26 %). Сроки выполнения операции определялись степенью выраженности клинической картины, показателей гемостаза и данными ультразвукового исследования, а также степенью готовности жизненно важных органов к хирургической агрессии.

По продолжительности операции все пациенты распределились следующим образом: оперативное вмешательство длительностью до 30 мин — 3 пациента (5 %); 30–60 мин — 35 (57 %); 1–1,5ч — 14 (24 %); 1,5–2ч — 5 (8 %); более 2ч — 4 (7 %). При этом продолжительность операции зависела, в основном, не от состава бригады, а от степени воспалительных изменений и анатомических особенностей зоны операции.

Особенностью проведения лапароскопической холецистэктомии было создание меньшего давления газа в брюшной полости — 8–10 мм рт. ст., а так же, применение искусственной воздушной среды для инсуффляции в брюшную полость у тех пациентов, где длительность операции предполагалась более 1 часа.

Полученные нами показатели газового состава крови, буферных систем и динамика их изменения при лапароскопических операциях позволяют утверждать — брюшина является биологической мембраной, легко проницаемой как для углекислого газа, так и для кислорода. Применение углекислого газа для создания карбоксиперитонеума при лапароскопических операциях приводит к изменениям со стороны кислотно-основного состояния крови с достоверным снижением рН венозной крови в середине и в конце операции, снижению общей углекислоты (HCO 3-) (р=0,0007), нарастанию дефицита оснований (р<0,0001), что указывает на развитие ацидоза. Применение искусственного воздуха для создания пневмоперитонеума при лапароскопических операциях не приводит к значимым изменениям со стороны КОС крови и не оказывает негативного влияния на дыхательную активность тканей и органов брюшной полости.

После полного восстановления сознания 33 (54 %) пациента из операционной направлены для лечения в палату, 28 (46 %) оставлены на различные сроки в отделении анестезиологии и реанимации: до 6 ч — 6 (10 %); от 6 до 12 ч — 3 (5 %); от 12 до 24 ч — 10 (16 %); от 12 до 48 ч — 3 (5 %); от 48 до 72ч — 6 (10 %). Более 72 часов пациенты в отделении анестезиологии и реанимации не лечились. Показанием для пребывания в отделении анестезиологии и реанимации более суток были проявления дисфункции жизненно важных органов: гипотония, мерцательная аритмия, олигурия, повышение уровня глюкозы крови более 15 ммоль/л, повышение уровня билирубина.

Принципиальным явилась ранняя активизации пациентов в первые сутки послеоперационного периода.

Все пациенты на следующий после операции день осматривались врачом-кардиологом после снятия электрокардиограммы.

В послеоперационном периоде у 1 (2 %) больного развилась пневмония, у 1 (2 %) — диабетическая кома. Летальных исходов не было. Средняя продолжительность пребывания в стационаре — 6,5±1,2 дня.

Таким образом, для успешного лечения холецистита, используя лапаросопичекую холецистэктомию у лиц старше 75 лет, необходимо:

1. Предоперационная коррекция нарушения функции жизненно важных органов.
2. Проведение операции при давлении газа на уровне 8–10 мм рт. ст. Полученные данные показывают, что карбоксиперитонеум приводит к скрытому ацидозу, что следует учитывать при продолжительных лапароскопических операциях и у пациентов с сопутствующей патологией со стороны сердечно-сосудистой системы и органов дыхания.
3. Интенсивное лечение патологических изменений органов и систем в послеоперационном периоде.
4. Активация больных в ранний послеоперационный период (1–2 сутки).