Эндоскопическая ретроградная панкреатохолангиография и папиллосфинктеротомия у больных пожилого и старческого возраста

Брегель А. И.,
заведующий эндоскопическим отделением, профессор кафедры факультетской хирургии
Евтушенко В. В.,
врач-эндоскопист
Андреев В. В.,
врач-эндоскопист
ОГАУЗ «Иркутская городская клиническая больница № 1», Иркутский государственный медицинский университет
г. Иркутск

Механическая желтуха различного генеза чаще возникает у пациентов пожилого и старческого возраста на фоне сопутствующих заболеваний и снижения компенсаторных возможностей организма. Своевременная достоверная диагностика причины желтухи и малоинвазивные методы ее лечения в конечном счета способствуют улучшению результатов лечения этой группы больных. Эндоскопическая ретроградная панкреатохолангиография (ЭРПХГ) является наиболее информативным методом диагностики причины желтухи, а папиллосфинктеротомия (ЭПСТ) — оптимальным малоинвазивным пособием при нарушении пассажа желчи в двенадцатиперстную кишку (ДПК). Исследование обычно проводим по срочным показаниям в первые 1–3 суток пребывания больных в клинике.

Проанализированы результаты ЭРПХГ и ЭПСТ за 7 лет. За этот период времени было выполнено 310 ЭРПХГ у лиц старше 60 лет, что составило 70,78 % всех рентгеноконтрастных исследований желчевыводящих протоков при эндоскопических исследованиях. У 192 больных проведен анализ историй болезни и у 118 — только протоколов эндоскопических исследований. Исследования проводились в случаях, трудных для клинической диагностики заболевания и при необходимости выполнения ЭПСТ. При наличии показаний у 231 больных была выполнена ЭПСТ, что составило 68,96 % всех ЭПСТ за анализируемый период времени и 74,52 % от ЭРПХГ в этой возрастной группе. Мужчин было 89 (28,71 %), женщин — 221 (71,29 %). По возрасту больные распределились следующим образом: 99 (31,94 %) больных — были в возрасте 61–70 лет, 126 (40,65 %) больных — 71–80 лет и 85 (27,40 %) больных были старше 80 лет. В последние 3 года удельный вес пациентов пожилого и старческого возраста имеет тенденцию к увеличению.

Содержание билирубина в плазме крови не было повышено только у 6,25 % больных. У 15,63 % больных уровень билирубина составлял 21–40 ммоль/л, у 24,48 % больных — 41–80, у 18,23 % больных — 81–120, у 21,35 % больных — 121–160, у 9,90 % больных — 161– 220 и у 4,17 % больных содержание билирубина превышало 221 ммоль/л.

У абсолютного большинства больных тяжесть состояния усугублялась наличием различных сопутствующих заболеваний: гипертонической болезни (83), ишемической болезни сердца (71), хронической сердечной недостаточностью (5), инфаркта миокарда (4), язвенной болезни двенадцатиперстной кишки (1), хронического гепатита (3), сахарного диабета (6) и др.

При ультразвуковом исследовании (УЗИ) желчных путей камни в холедохе обнаружены у 19,27 % больных, у 54,69 % холедохолитиаз не был подтверждён и у 26,04 % больных на основании ультразвукового исследования достоверно установить наличие или отсутствие конкрементов в холедохе не удалось. У большинства больных при УЗИ имелось расширение холедоха.

Компьютерная томография (КТ) была выполнена у 13 (6,77 %) больных. У 6 из них при КТ диагностирован деструктивный панкреатит, у 5 — холедохолитиаз и у 2 больных другие изменения в гепатопанкреатодуоденальной области.

Диаметр большого дуоденального соска (БДС) обычно не превышал 5 мм. Мы различаем несколько разновидностей формы устья БДС. У большинства больных — 262 (84,52 %) оно было округлой формы, у 33 (10,65 %) больных устье было щелевидной, у 4 (1,29 %) больных — ворсинчатое, у 5 (1,61 %) — точечной формы, и у 4 (1,29 %) имело другую форму.

Нетипичная локализация отверстия БДС обнаружена у 53 (17,09 %) больных. У 21 (6,77 %) из них отверстие соска располагалось в парапапиллярном дивертикуле двенадцатиперстной кишки и у 32 (10,32 %) больных — в крае дивертикула.

У 14 (4,52 %) больных удалось выполнить лишь вирсунгографию. У 2 из них БДС располагался в дивертикуле, у 4 — около дивертикула и у 13 больных имелись другие причины выполнения только вирсунгографии. Еще у 25 больных не удалось заканюллировать протоки, чаще при атипичном расположении БДС: у 6 больных — в дивертикуле, у 4 — в крае дивертикула и у 15 больных вследствие других причин.

После введения катетера в отверстие БДС осуществляли пробное введение 1–2 мл водорастворимого контраста 50 % концентрации (верографина, урографина и др.). При нахождении конца катетера в протоковой системе, подтвержденном изображением контрастированного холедоха на мониторе, продвигали его в направлении печени. Глубина введения катетера в желчные протоки была весьма вариабельной и составляла от 1 до 12 см в зависимости от характера патологического процесса, анатомических взаимоотношений протоковой системы, двенадцатиперстной кишки, БДС и других факторов. Желчные протоки и желчный пузырь контрастировались введением 20–30 мл 50 % водорастворимого контраста с визуальным контролем его распространения по желчным путям на мониторе. После заполнения протоковой системы и желчного пузыря контрастным веществом производили от 1 до 3 рентгеновских снимков. После рентгенографии протоки промывались 0,5 % раствором новокаина. По показаниям при признаках холангита в просвет холедоха вводился раствор антибиотика.

Диагноз после проведения эндоскопической ретроградной панкреатохолангиогафии устанавливали на основании эндоскопических признаков заболевания, результатов канюляции БДС и продвижения катетера по желчным протокам, характера распространения контраста по протокам на экране монитора и по данным рентгенографии.

По данным ЭРПХГ диаметр холедоха у 20 (7,38 %) больных составлял менее 6 мм, у 48 (17,71 %) больных был от 7 до 10 мм, у 101 (37,27 %) больных — 11–15 мм, у 77 (28,41 %) — 16–20 мм, и у 25 (9,23 %) больных был больше 20 мм.

По результатам ЭРПХГ причиной желтухи у 151 (55,72 %) больных явились камни в холедохе, еще у 25 (9,23 %) больных — микрохоледохолитиаз, у 6 (2,21 %) больных — опухоли холедоха, у 4 (1,48 %) — аденома БДС, у 2 (0,74 %) больных диагностирован внутрипеченочный блок и у 4 (1,48 %) больного — опухоль поджелудочной железы. У 57 (21,03 %) больных при ЭРПХГ причина желтухи не была установлена, либо был исключён механических характер желтухи.

Эндоскопическая папиллосфинктеротомия (ЭПСТ) выполнялась как канюляционным, так и неканюляционным способом у 231 (74,52 %) больных. Длина папиллотомного разреза составила у 98 (42,42 %) больного до 10 мм, у 103 (44,59 %) больных — 11–15 мм и у 30 (12,99 %) больных — 16–20 мм.

После ЭПСТ во время эндоскопического исследования конкременты из желчных протоков были извлечены у 122 больных, у 67 больных камней в протоках не было обнаружено. У 82 больных камни из холедоха не были извлечены. Причинами, не позволившими удалить камни из холедоха во время эндоскопии, были большие размеры конкрементов (64), прочная фиксация камней в желчных протоках (12) и другие причины (6).

Осложнения после ЭРПХГ были отмечены у 29 (15,10 %) больных. Кровотечение из папиллотомного разреза возникло у 20 (10,42 %) больных, у всех оно было остановлено во время дуоденоскопии, однако у 3 оно рецидивировало после окончания исследования. При рецидиве кровотечения у двух больных был успешно выполнен эндоскопический гемостаз, а 1 пациент был оперирован по поводу кровотечения. Острый панкреатит развился у 4 (2,08 %) больных, перфорация холедоха произошла у 3 (1,56 %) больных, перфорация двенадцатиперстной кишки у 1 (0,52 %) и папиллит у 1 (0,52 %) больного.

В последующем 76 (39,58 %) больных были оперированы. Им были выполнены холецистэктомия (64), которая у 19 больных сочеталась с холедохотомией, удалением конкрементов из холедоха, наложением холедоходуоденоанастомоза и различными вариантами дренирования желчных протоков. У 8 больных была наложена микрохолецистостома и 1 больной оперирован по поводу острого панкреатита.

По поводу осложнений были оперированы 5 больных с перфорацией холедоха и ДПК (4) и рецидивирующим кровотечением из папиллотомного разреза.

У больных пожилого и старческого возраста чаще встречались различные сопутствующие заболевания, БДС чаще имел нетипичную локализацию. Причиной механической желтухи в этой возрастной группе значительно чаще были злокачественные и доброкачественные опухоли холедоха, БДС и головки поджелудочной железы. Хирургическое вмешательство у больных пожилого и старческого возраста предпринималось несколько реже.

Таким образом, наш опыт проведения эндоскопической ретроградной панкреатохолангиогафии и папиллосфинктеротомии подтверждает их высокую информативность и терапевтическую эффективность у лиц пожилого и старческого возраста. ЭРПХГ и УЗИ при холедохолитиазе позволяют в большинстве случаев установить причину желтухи, размеры, количество конкрементов и диаметр холедоха.

Информативность ЭРПХГ при холедохолитиазе оказалась выше, чем УЗИ.

При наличии конкрементов в холедохе ЭРПХГ должна завершаться ЭПСТ с извлечением камней из желчных протоков.

При этом необходимо отметить возможность возникновения тяжёлых осложнений при проведении ЭРПХГ и ЭПСТ. Выполнение этих исследований возможно при наличии современного эндоскопического оснащения, адекватного анестезиологического пособия, высококвалифицированных врачей-эндоскопистов и хирургов.