Новая эндоскопическая система с функцией двойного фокуса и усовершенствованным режимом узкого спектра света в диагностике предопухолевой патологии и раннего рака желудка

Куваев Р. О. ¹, Кашин С. В. ¹, Никонов Е. Л. ², Надежин А. С. ³
¹ ГБУЗ Ярославской области «Клиническая онкологическая больница», отделение диагностической и терапевтической эндоскопии
² Управление делами и координации деятельности департамента здравоохранения города Москвы
³ ГБУЗ Ярославской области «Клиническая онкологическая больница», патологоанатомическое отделение
г. Москва, г. Ярославль

Актуальность:
В настоящее время рак желудка занимает одну из лидирующих позиций в структуре заболеваемости и смертности во всем мире. Согласно данным Международного агентства исследований рака, самая высокая заболеваемость и смертность по-прежнему регистрируется в странах Восточной Азии. В противоположность этому, в США и Западной Европе эти показатели заметно ниже. Россия в структуре мировой заболеваемости и смертности занимает промежуточное положение [2]. В России рак желудка занимает третье ранговое место в структуре онкологической заболеваемости (8,8 % у мужчин и 5,7 % у женщин) [7]. Развитие рака желудка кишечного типа рассматривается как многоступенчатый процесс, включающий в себя последовательность изменений слизистой оболочки: хроническое воспаление, атрофия, кишечная метаплазия, дисплазия и аденокарцинома [1]. По этой причине точная диагностика и своевременная терапия предопухолевой патологии желудка — это основной путь к снижению заболеваемости и смертности от рака желудка. Более того, выявление рака желудка на ранних стадиях и его адекватное лечение значительно улучшают прогноз заболевания.

Эндоскопическое исследование с выполнением биопсии в настоящее время является ведущим методом диагностики патологических процессов слизистой оболочки желудка. Однако стандартное эндоскопическое исследование в белом свете имеет ограниченные возможности в диагностике предопухолевой патологии и раннего рака желудка. Новые эндоскопические оптические технологии, такие как увеличительная и узкоспектральная эндоскопия, позволяют повысить точность диагностики очаговых структурных изменений слизистой оболочки желудка, обеспечить эффективную дифференциальную диагностику патологических изменений желудка и наиболее точно определить зоны для выполнения прицельной биопсии [3]. Однако проведение эндоскопического осмотра желудка в узком спектре без увеличения неэффективно, так как получаемое изображение слишком темное из-за большого объема желудка. Именно поэтому эта методика осмотра, как правило, применяется в сочетании с цифровым или оптическим увеличением.

В эндоскопической системеEvis Exera III (Olympus, Япония) реализована функция узкого спектра нового поколения, имеющая большую яркость (на 150 %) по сравнению с предыдущими системами. Эндоскопы новой серии оснащены подвижной оптической линзой, создающей различное фокусное расстояние (ближний и дальний фокус) между матрицей эндоскопа и поверхностью слизистой оболочки (функция двойного фокуса), обеспечивая оптическое увеличение изображения примерно в 80 раз [4]. Оптическая линза управляется с помощью кнопки на ручке эндоскопа, что значительно упрощает применение увеличительных оптических методик в клинической практике. Целью настоящего исследования является изучение диагностической эффективности новой эндоскопической системы в дифференциальной диагностике образований желудка.

Материалы и методы исследования:
В настоящем исследовании обследовано 43 пациента (23 женщины, 20 мужчин, средний возраст 51,3±12,1 лет). Первоначально каждому пациенту проведен стандартный осмотр в белом свете всех отделов желудка, включая инверсионный осмотр тела желудка, свода желудка и кардиального отдела желудка (эндоскопическая система EVIS Exera III, видеоэндоскоп GIF- НQ190, Olympus, Япония) с последующим выполнением повторного осмотра в режиме узкого спектра света нового поколения (без применения увеличения). Следующим этапом произведена окраска 0,4 %-ным раствором индигокармина с оценкой всех отделов желудка. Выявленные патологические образования (при осмотре в режиме узкого спектра света и/или после хромоскопии) детально изучались в узком спектре света с помощью функции двойного фокуса. Оценка сосудистого рисунка и рисунка поверхности слизистой оболочки каждого образования осуществлялась в соответствии с VS (vessel plus surface — классификацией [5]. Согласно этой классификации различают:

1. Микрососудистый рисунок: регулярный, нерегулярный.
2. Рисунок поверхности эпителия: регулярный, нерегулярный, отсутствующий (разрушенный).

В соответствии с этими критериями для доброкачественных образований характерен регулярный микрососудистый рисунок и регулярный рисунок поверхности эпителия. Критерием неопластических изменений является наличие нерегулярного микрососудистого рисунка и/или нерегулярного или полностью разрушенного рисунка поверхности эпителия. Для гистологической верификации каждое выявленное образование было подвергнуто биопсии.

Результаты исследования и их обсуждение:
У 43 пациентов диагностировано 93 образования, из которых в 75 случаях выявлены доброкачественные изменения (хронический гастрит, кишечная метаплазия, гиперпластические полипы), в 3 — дисплазия низкой степени, в 15 — дисплазия высокой степени и ранний рак. Ни в одном случае применение окраски раствором индигокармина после осмотра в режиме узкого спектра света без увеличения не позволило выявить ни одного дополнительного образования. При проведении уточняющей диагностики с помощью функции двойного фокуса с использованием критериев VS-классификации расхождение эндоскопического и морфологического диагнозов выявлено в 5 случаях (5,4 %): в 3 случаях отмечалась гиподиагностика (образования трактовались как доброкачественные, однако гистологическое исследование подтвердило наличие дисплазии легкой степени), в 2 случаях — гипердиагностика (образования трактовались как неопластические, однако гистологическое исследование опровергло наличие дисплазии или рака).

Таким образом, чувствительность, специфичность, положительное предсказывающее значение, отрицательное предсказывающее значение комбинированной эндоскопической методики осмотра с применением узкого спектра света нового поколения (для поиска патологических участков) и функции двойного фокуса (для уточняющей диагностики) в диагностике дисплазии тяжелой степени и раннего рака составили 80 %, 97,4 %, 85,7 % и 96,2 % соответственно. Пример использования новой эндоскопической системы в диагностике раннего рака желудка показан на рисунке 1.

Применение новой эндоскопической системы в диагностике раннего рака антрального отдела желудка (тип IIa)

Рис 1а. Эндоскопическое исследование в белом свете: в антральном отделе желудка определяется плоско-приподнятый участок слизистой оболочки, однако детальная оценка затруднительна

Рис 1б. Эндоскопическое исследование в узком спекре света нового (без увеличения) поколения улучшает визуализацию: патологический участок имеет темно-синюю окраску

Рис 1в. Хромоэноскопия с р-ром индигокармина: патологический участок визуализирован, четко определены его границы

Рис 1г. Эндоскопическое исследование в узком спекре света нового поколения в режиме близкого фокуса (оптическое увеличение в 80 раз) позволяет детально охарактеризовать патологический участок: разрушенный рисунок микроструктуры поверхности, нерегулярный микрососудистый рисунок (что свидетельствует о неопластических изменениях)

Рис 1д. Гистологическое исследование (окраска по Моури, увеличение в 450 раз): низкодифференцированная аденокарцинома

Выводы:
Эндоскопическое исследование желудка подразделяется на два основных этапа: выявление (detection) патологических участков, подозрительных в отношении рака, и их детальная оценка (characterization) с целью уточняющей диагностики [6]. На первом этапе применяются методики «красного флага» — технологии визуализации, позволяющие сканировать большую площадь слизистой оболочки для выявления патологических участков. На втором этапе используются методики, позволяющие охарактеризовать выявленные участки и прогнозировать гистологическое строение. В соответствии с результатами нашего исследования, осмотр слизистой оболочки желудка в режиме узкого спектра света нового поколения, в качестве методики «красного флага», сопоставимо по своей эффективности с хромоскопией (с 0,4 %-ным р‑ром индигокармина), являющейся признанным «золотым стандартом» в выявлении патологических участков. Функция двойного фокуса обеспечивает достаточную оптическую силу (оптическое увеличение приблизительно в 80 раз) для оценки рисунка микрососудов и поверхности эпителия слизистой оболочки, что позволяет эффективно проводить дифференциальную диагностику между доброкачественными и злокачественными изменениями. Таким образом, новая эндоскопическая система сочетает в одном устройстве и технологию «красного флага», и методику уточняющей диагностики, что обеспечивает эффективность диагностики, удобство и простоту использования.

Список литературы:

1. Correa P. A human model off gastric carcinogenesis.//Cancer Res, 1988; 48, p. 3554–3560.
2. Ferlay, J., Soerjomataram, I., Dikshit, R., Eser, S., Mathers, C., Rebelo, M., Parkin, D. M., Forman, D., B ray, F. Cancer incidence and mortality worldwide: Sources, methods and major patterns in GLOBOCAN 2012//Int. J. Cancer, 2015, 136: E359–E386.
3. Tajiri H. Future perspectives of gastrointestinal endoscopy and joint academic-industrial research f ollowing technological innovation in medical and biological engineering. Dig Endosc. 2005;17: S97–S104.
4. Tontini G. E. et al. Dual-focus narrow band imaging f or the detection of intestinal metaplasia and atrophic gastritis Endoscopy 2014; 46: E47–E48.
5. Yao K., Iwashita A., Matsui T. A. New Diagnostic VS Classification System Produced by Magnification Endoscopy Plus Narrow-Band Imaging in the Stomach: Microvascular Architecture and Microsurface Structure//New Challenges in Gastrointestinal Endoscopy, Springer, 2008; p. 169–176.
6. Yao, K., Nagahama, T., Matsui, T. and Iwashita, A. (2013), Detection and characterization of early gastric cancer for curative endoscopic submucosal dissection. Digestive Endoscopy, 25: 44–54.
7. Давыдов М. И., Аксель Е. М. Статистика злокачественных новообразований в России и странах СНГ в 2012 г. //Издательская группа РОНЦ, 2014.