Результаты эндоскопической крикофарингомиотомии в лечении больных дивертикулом Ценкера

Денисова А. Б. ¹, Жегалов П. С. ², Самойленко А. В. ¹
¹ врач, ² заведующий отделением
КГБУЗ Краевая клиническая больница, Эндоскопическое отделение
г. Красноярск

Актуальность:
Дивертикул Ценкера — это патологическое мешкообразное выпячивание слизистой оболочки задней стенки гортаноглотки между нижним констриктором глотки и перстневидно-глоточной мышцей. Причиной образования глоточного дивертикула считается некоординированная работа перстневидно-глоточной мышцы и констрикторов глотки во время акта глотания, что приводит к повышению давления в гортаноглотке и образованию мешковидного выпячивания слизистой оболочки. Пролапс слизистой оболочки через мышечный слой происходит в зоне наименьшего сопротивления между косыми волокнами щитовидно-глоточной и горизонтальными волокнами перстневидно- глоточной мышцы в так называемом треугольнике Киллиана [1].

Дивертикул Ценкера наиболее часто встречается у людей старше 70 лет. Мужчины болеют в 3 раза чаще, чем женщины. Заболеваемость составляет 2 случая на 100000 человек в год, распространённость от 0.01 до 0.11 % [2].

Диагностика:
Основными методами диагностики дивертикула Ценкера являются: рентгеноскопия пищевода с контрастированием, эзофагогастродуоденоскопия (ЭГДС) и компьютерная томография.

Лечение:
В настоящее время существует два основных способа лечения дивертикула Ценкера — наружный (открытые операции) и эндоскопический (внутрипросветные вмешательства). Внутрипросветные вмешательства делятся в свою очередь на два типа: выполняемые при помощи ригидного гастроскопа (в основном эндостеплинговый метод) и при помощи гибкого. Открытая операция состоит из двух этапов: доступ к полости дивертикула и фарингоэзофагеальноймиотомии, чаще всего используется боковой трансцервикальный доступ, реже боковая торакотомия. Выполняют дивертикулэктомию и подшивание дивертикула к предпозвоночной фасции, в большинстве случаев вмешательство дополняется крикофарингомиотомией [3]. Открытая операция требуется только в 15 % — 68 % случаев [4].

Первая эндоскопическая операция по поводу дивертикула Ценкера при помощи ригидного гастроскопа была выполнена В. Mosher в 1917 г. [5]. Принцип операции заключается в визуализации общей стенки между дивертикулом и пищеводом с рассечением ее книзу до дна дивертикула с пересечением волокон перстневидно-глоточной мышцы. В результате этого приема образуется широкое сообщение между пищеводом и дивертикулом.

При наружном доступе чаще случаются такие осложнения, как медиастинит, паралич гортани из-за повреждения возвратного нерва, образование фистулы, формирование стриктуры глотки. Доля послеоперационных осложнений составляет в среднем 1,1 %, среди них 8,3 % — нагноение послеоперационной раны, 2,8 % — парез гортани. В 5,6 % случаев возникает рецидив заболевания [6].

На сегодняшний момент все большее распространение приобретают операции, которые выполняются при помощи гибкого эндоскопа, где главная задача — это пересечение крикофаренгиальной мышцы. Для улучшения визуализации используется прозрачный колпачок либо дивертикулоскоп, что облегчает доступ и предохраняет от термического воздействия окружающие ткани. Для пересечения крикофаренгиальной мышцы используются различные типы ножей, в основном типа «Hookknife» или «Needleknife», в просвет пищевода устанавливается проводник или зонд как ориентир.

К преимуществам эндоскопического лечения можно отнести отсутствие наружного разреза, меньшее время операции, практически полное отсутствие болевого синдрома, более раннее начало приема пищи в послеоперационном периоде, меньшие сроки госпитализации — по данным разных авторов от 10–13 суток при открытых операциях и до 5–9 суток при эндоскопических [6], а в зарубежных источниках говорится о сроках до 48 часов, а эффективность достигает 84–100 % [7].

Относительным противопоказанием к использованию эндоскопической техники считается размер дивертикула менее 2 см, так как протяженность крикофарингеальноймиотомии в этом случае будет недостаточна [8].

Клинические наблюдения:
В период с февраля по декабрь 2014 г. в отделении эндоскопии КГБУЗ «Краевая клиническая больница» было прооперировано 4 пациента с дивертикулом Ценкера.

Клиническое наблюдение № 1.
Пациент М., 59 лет, поступил в торакальное хирургическое отделение с жалобами на дисфагию, чувство «комка в горле», неприятный запах изо рта, одышку, потерю массы тела. При рентгеноскопии и ЭГДС на уровне устья пищевода по задней стенке определяется устье дивертикула диаметром до 1,3 см, глубиной до 2,0 см, слизистая в нем не изменена. Крикофаринготомия выполнена при помощи дивертикулоскопа, смоделированного самостоятельно с предварительно установленным назогастральным зондом. На образовавшийся дефект после рассечения наложены металлические клипсы. В первые 2 дня сохранялись жалобы на болевые ощущения в горле, усиливающиеся при глотании. Первые четверо суток осуществлялось зондовое питание. При контрольном рентгенологическом исследовании затеков контраста за контуры пищевода нет. Пациент выписан.

В последующем, из-за отсутствия возможности приобрести дивертикулоскоп заводского изготовления принято решение отказаться от его использования.

Клиническое наблюдение № 2.
Пациент П., 45 лет поступил с установленным диагнозом дивертикул Ценкера в феврале 2014 г. Предъявлял жалобы на дисфагию в видезатрудненного глотания, гиперсаливацию. При приёме бариевой взвеси в устье пищевода — округлая тень в диаметре около 3,5 см. Произведена эндоскопическая крикофарингомиотомия под эндотрахеальным наркозом: с использованием дистального колпачка, с предварительно установленным назогастральным зондом. Произведено рассечение крикофарингеальной мышцы от уровня устья дивертикула до дна. На 5 сутки после операции назогастральный зонд удален. Клинически после восстановления перорального питания явления диcфагии купированы. Пациент выписан.

Клиническое наблюдение № 3.
Пациент К., 74 лет, на протяжении последних 20 лет беспокоят одышка, дисфагия. Впервые диагноз дивертикул Ценкера был установлен ранее, но от оперативного лечения больной отказывался. В течение последних 8 месяцев явления дисфагии усилились, похудел на 15 кг. В мае 2014 был госпитализирован для оперативного лечения. При рентгеноскопии выявлен гигантский дивертикул Ценкера (размером 12 х 15 см). Пациенту произведена эндоскопическая крикофарингомиотомия под эндотрахеальным наркозом с использованием дистального колпачка, с предварительно установленным назогастральным зондом. Послеоперационный период протекал без осложнений. Назогастральный зонд удален на 3 сутки после операции. Явления дисфагии купированы. Пациент выписан.

Клиническое наблюдение № 4.
Пациент X., поступил в отделение торакальной хирургии с жалобами на дисфагию более 7 лет. При рентгеноскопии: определяется мешковидное выпячивание по передней поверхности верхней трети пищевода, до 3,0 см в диаметре. По данным ЭГДС диаметр дивертикула составлял 2,5–3 см. Произведена эндоскопическая крикофарингомиотомия под эндотрахеальным наркозом с использованием дистального колпачка, с предварительно установленным назогастральным зондом. Назогастральный зонд удален на 1 сутки после операции. На контрольной рентгеноскопии: пищевод свободно проходим для контрастной массы, затеков контраста не отмечается. Явления дисфагии купированы. Пациент выписан.

Всем пациентам в послеоперационном периоде проводилась системная антибактериальная терапия.

На основании полученного нами опыта можно сделать вывод о том, что метод эндоскопического лечения дивертикула Ценкера является эффективным и безопасным. Его эффективность сопоставима с хирургическими методами, а травматичность и сроки госпитализации значительно меньше. На сегодняшний день уровень осложнений не велик. Колпачковый метод позволяет провести крикофаринготомию безопасно без использования дополнительных приспособлений. Необходимо накопление большего опыта подобных вмешательств и длительного периода наблюдения для получения более полных данных об использовании данного метода в условиях многопрофильного стационара.

Литература:

Siddiq M. A., Sood S., Strachan D. Pharyngeal pouch (Zenker’sdiverticulum). PostgradMed J. 2001;77:506–511.
Ferreira L. E., Simmons D. T., Baron T. H. Zenker’sdiverti cula: pathophysiology, clinical presentation, and flexible endoscopic management. Dis Esophagus. 2008;21:1–8.
Principles of surgical treatment of Zenker diverticulum, Constantin A., Mates I. N., Predescu D., Hoara P., Achim F. l., Constantinoiu S., Journal of Medicin and Life. 2012. 1 (5), 92–97.
Mantsopoulos K., Psychogios G., Kunze l. J. Evaluation of the different transcervical approaches for Zenker diverticulum. Otolaryngol Head Neck Surg. 2012;146:725–729.
Dohlman G., Mattsson O. The endoscopic operation for hypopharyngeal diverticula: a roentgen cinematographic study. Arch Otoralyngol. 1960;71:744–52.
Анохина Е. Ю., Лазарев А. И. Особенности хирургического лечения дивертикулов пищевода с применением видеоэндохирургических методов. Кубанский научный медицинский вестник. 2010; 3–4; 17–20.
Bizzotto A., Iacopini F., Landi R., Costamagna G. Zenker’s diverticulum: exploring treatment options. ActaOtorhinolary ngologicaItalica. 2013;33:219–229.
Herbella F. A., Patti M. G. Modern pathophysiology and treatment of esophageal diverticula. Langenbecks Arch Surg. 2012;397:29–35.