Особенности стентирования злокачественных стриктур пищевода при помощи ультратонкого гастроскопа

Гусев Д. В. ¹, Гвоздев А. А. ², Кашин С. В. ^1
1 ГБУЗ ЯО «Областная клиническая онкологическая больница»
² ГБУЗ ЯО «Клиническая больница № 10»
г. Ярославль

Введение:
Для проведения симптоматической терапии неоперабельным пациентам при опухолевых стриктурах пищевода разработана установка самораскрывающихся металлических стентов. В мировой литературе описано несколько возможных способов имплантации стентов с помощью эндоскопической техники: под рентгенологическим контролем, под визуальным контролем, а также под двойным контролем — эндоскопическим и рентгенологическим. Каждый из методов имеет свои особенности, преимущества и ограничения [1, 2, 3]. Применение ультратонкого эндоскопа при стентировании опухолевых стриктур пищевода позволяет наиболее точно позиционировать стент во время его раскрытия непосредственно под визуальным контролем без использования рентгеноскопии.

Материалы и методы:
Цель данного исследования — оценить возможность и безопасность методики стентирования только под визуальным контролем с использованием ультратонкого эндоскопа, и сравнить ее со стандартными методами стентирования с применением флюороскопии. В исследование были включены 142 пациента (108 м/34ж, средний возраст 72 года), которым выполнялось стентирование при злокачественных стриктур пищевода, в период с июля 2010 года по декабрь 2014 г. Основной жалобой пациентов при обращении к врачу была дисфагия 3–4 ст. По местным и общим онкологическим критериям пациентам была показана симптоматическая терапия. Локализация опухолевой стриктуры: рак кардиального отдела желудка с распространением на нижнюю треть пищевода — 47 пациентов, нижняя треть пищевода — 26, нижняя и средняя треть пищевода- 20, средняя треть пищевода — 32, средняя и верхняя треть пищевода — 11, верхняя треть пищевода — 6. Стентирование по общепринятой методике с использованием стандартного эндоскопа (диаметр аппарата 11 мм) и рентгеноскопического контроля выполнено у 40 пациентов (группа А) [рис.1]. Во второй группе (102 пациента) стентирование проводилось только под визуальным контролем с использованием ультратонкого эндоскопа Olympus GIF N180 (диаметр аппарата 4,7 мм) без флюороскопии (группа В) [рис. 2]. Стентирование выполнялось нитиноловыми самораскрывающимися покрытыми и частично покрытыми стентами, длинной от 80 до 140 мм., диаметром 20–22 мм. Успешность стентирования, недостатки методик и время вмешательства были проанализированы в двух группах.

Результаты:
Стентирование опухолевой стриктуры пищевода удалось выполнить во всех случаях. Анализ стандартной методики в группе А показал, что, основываясь на дооперационной рентгеноскопической картине, в 7 случаях (17,5 %) длина стента была выбрана неправильно. В большинстве случаев мы не смогли пройти эндоскопом через «талию» стента сразу же после раскрытия и оценить положение его дистального края. В 3 случаях (7,5 %) было необходимо повторно выполнить репозицию стента. Персонал во время операции находился под рентгеновским излучением в среднем 4 минуты 43 сек.. Среднее время операции составило 25 минут. Методика стентирования только под визуальным контролем без флюороскопии в группе В позволила избежать интраоперационных осложнений во всех случаях и значительно технически упростило процедуру установки стента. Применение ультратонкого эндоскопа позволило точно оценить длину злокачественного стеноза, даже при извитом ходе сохраненного просвета пищевода [рис. 3,4]. Установка саморасширяющихся стентов при этом не требует использования флюороскопии. Позицию проксимального и дистального краев стента можно было оценить непосредственно сразу после извлечения доставочного устройства и в случае некорректного положения стента сразу ее исправить [рис. 5]. Среднее время затраченное на стентирование с использованием ультратонкого эндоскопа составило около 15 минут.

Дискуссия:
Установка самораскрывающихся металлических стентов, в настоящее время, является альтернативой травматичному хирургическому паллиативному вмешательству и, несомненно, альтернативой гастростоме. Для стандартного выполнения эндоскопического стентирования пищевода требуется рентгеноскопия. Однако этот метод не может широко быть применен в виду отсутствия полностью укомплектованных РГ-оборудованием эндоскопических отделений, а также использование рентгеноскопии сопряжено с неминуемым облучением пациентов и медицинского персонала.

Поэтому в качестве одного из вариантов выполнения эндоскопического стентирования является установка стента только под визуальным контролем. Диаметр стандартного эндоскопа около 10 мм, в связи с чем пройти через опухолевую стриктуры бывает не всегда возможно. Это влечет за собой то, что корректно подобрать стент, с учетом всех индивидуальных особенностей пациента, не всегда бывает возможным. Поэтому, по данным литературы, технический успех стентирования пищевода составляет от 77 до 89 %, а клинический эффект составляет около 87 % [3, 5, 6, 7, 8].

С целью оптимизации стентирования под эндоскопическим контролем были разработаны ультратонкие эндоскопы. Диаметр их вводимой части составляет 4,7 мм, благодаря чему, в подавляющем большинстве случаев, эндоскоп может быть проведен через злокачественную стриктуру, зачастую извилистую, что позволяет корректно подобрать стент, контролировать позицию стента во время раскрытия и произвести репозиционирование сразу же после процедуры, если это необходимо.

В эндоскопическом отделении ГБУЗ ЯО «Областная клиническая онкологическая больница» имеется опыт 102 случаев эндоскопического стентирования пищевода с использованием ультратонкого эндоскопа без рентгеноскопии, при этом технический успех составил 100 %, осложнений нами не отмечено. Явления дисфагии купированы во всех случаях с максимальным сроком наблюдения 18 месяцев (в среднем около 8 месяцев) [10].

Заключение:
Эндоскопическое стентирование с использованием ультратонких эндоскопов улучшает условия для прецизионного стентирования опухолевых стриктур верхних отделов желудочно-кишечного тракта; позволяет индивидуально подбирать стенты с минимальным риском развития осложнений для пациента; позволяет контролировать процесс установки стента, что влияет на технический успех стентирования.

Литература:

1. Королев М. П., Федотов Л. Е., Смирнов А. А., Оглоблин А. Л. Эндоскопическое стентирование стенозирующих заболеваний пищевода//Российский журнал Гастроэнтерологии, Гепатологии, Колопроктологии. — Материалы Четырнадцатой Российской Гастроэнтерологической Недели. — Москва. — 2008. — № 5. — С. 164.
2. Годжелло Э. А., Хрусталева М. В., Галлингер Ю. И. и др. Выбор способа эндоскопического протезирования бластоматозных поражений пищевода, кардии и пищеводных анастомозов саморасправляющимися стентами//Вестник хирургической гастроэнтерологии, — Москва. — 2011. — № 2. — С. 14–24
3. Бурдюков М. С., Юричев И. Н., Нечипай А. М. и др. Стентирование стенотических стриктур верхних отделов желудочно-кишечного тракта//Сб. тез. 13‑го Моск. междунар. конгр. по эндоскоп. хирургии, 22–24 апреля 2009 г. М., 2009. С. 63–64.
4. Малихова О. А., Поддубный Б. К., Кувшинов Ю. П. и др. Эффективность эндоскопического стентирования у больных неоперабельным раком пищевода и желудка//Сб. тез. 12‑го Моск. междунар. конгр. по эндоскоп. хирургии, 23–25 апреля 2008 г. М., 2008. С. 261–263.
5. Borgulya M et al.//Transnasal endoscopy for direct visual control of esophageal stent placement without fluoroscopy. Endoscopy 2012; 45: 422–424
6. White RE, Mungatana C, TopazianM.//Esophageal stent placement without fluoroscopy. Gastrointest. Endosc. 2001; 53: 348–351
7. Wilkes EA, Jackson LM, Cole AT et al.//Insertion of expandable metallic stents in esophageal cancer without fluoroscopy is safe and effective: a 5‑year experience. Gastrointest. Endosc. 2007; 65: 923–929
8. Austin AS, Khan Z, Cole AT et al.//Placement of esophageal self-expanding metallic stents without fluoroscopy. Gastrointest. Endosc. 2001; 54: 357–359
9. Lee K. M. et all//Proximal-releasing stent insertion under transnasal endoscopic guidance in patients with postoperative esophageal leakage//Gastrointest. Endosc. 2010 Jul; 72 (1):180–5.
10. Gusev D., Kashin S.//The Feasibility of Ultrathin Endoscope Guided Technique for Esophageal Stent Placement Without Fluoroscopy//Gastrointest. Endosc. 2014; 79 (5): 516–517