Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь у детей раннего возраста

Волерт Т. А., руководитель эндоскопического отделения
СПб ГБУЗ «Детская городская больница № 1»
г. Санкт-Петербург

Срыгивания это очень частая причина дискомфорта у детей раннего возраста, приводящая к обращению к педиатру за консультацией. Под срыгиванием понимают пассивный заброс небольшого количества желудочного содержимого в глотку и ротовую полость. Это манифестация гастроэзофагального рефлюкса (ГЭР). В основном, срыгивания считаются «доброкачественным» состоянием, которое спонтанно проходит к 12–18 месяцам после рождения. При высокой частоте встречаемости физиологического ГЭР трудно определить грань, за которой ГЭР приобретает патологическую окраску и переходит в гастроэзофагеальную рефлюксную болезнь (ГЭРБ).

С середины прошлого столетия патологический ГЭР рассматривали как гастроэзофагеальный рефлюкс с осложнениями, имеющими внепищеводную локализацию [Aschcraft K. W., 1996]. Понятие «гастроэзофагеальный рефлюкс» и гистологическое описание изменений слизистой оболочки пищевода было дано Y. Quinke в 1879 году, и только в 1966 году термин «гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь» был предложен A. Rossetti. Наличие патологического ГЭР можно предположить, когда ГЭР проявляется срыгиваниями и рвотой не отвечающими на пробное лечение, или при комплексных проявлениях заболевания, предполагающих наличие осложненного ГЭР. Клинические симптомы, при осложненном ГЭР, требующие немедленного вмешательства, представлены предполагаемым эзофагитом, кровью в рвотных массах, задержкой в развитии или постоянными экстраинтестинальными симптомами (плач, кашель, проблемы со сном, респираторные проблемы и т. д.).

Причины ГЭРБ многообразны. Так, к осложненным формам ГЭР склонны дети, имеющие выраженные неврологические расстройства с поражением центральной нервной системы, оказывающим негативное влияние на двигательную активность всей «передней кишки», в том числе и на запирательный механизм пищеводно-желудочного перехода. До недавнего времени наиболее часто причиной ГЭРБ считали аксиальную грыжу пищеводного отверстия диафрагмы, наличие которой может приводить к повреждению сразу нескольких механизмов, обеспечивающих запирательную функцию кардии.

Группы риска по формированию патологического ГЭР у детей раннего возраста:

Перинатальное поражение ЦНС, особенно гипертензионный и висцеровисцеральный синдром;
ВУИ, особенно герпетической группы;
Травма шейного отдела позвоночника;
Метаболическая энцефалопатия;
Недоношенность (особенно дети с ЭНМТ);
Пороки развития пищевода;
Длительное зондовое питание;
ГПОД;
Пороки развития ЖКТ с непроходимостью на любом уровне;
Пороки развития респираторного тракта, БЛД;
ВПС, особенно с выраженными нарушениями гемодинамики и гипоксемией;
Аллергия к белку коровьего молока

К осложнениям ГЭРБ у детей относят:

пищевод Барретта;
респираторные нарушения (синдром внезапной смерти, бронхиальная астма);
нарушения ритма сердца;
железодефицитная анемия;
нарушение физического развития;

Сочетанное применение эндоскопического, рентгенологического и морфологического методов исследования позволяет установить диагноз ГЭРБ. При эндоскопическом исследовании технология FICE дает возможность выбирать спектральные изображения с определенной длиной волны и, усиливая различия отраженного спектра, создавать высококонтрастные изображения. Для детального анализа и оценки эндоскопического изображения цифровые эндофотографии могут быть обработаны с помощь программы ImageJ. При эндоскопическом осмотре и описании пищеводно-желудочного перехода необходимо обращать внимание на:

кардию — ее форму в раскрытом и сомкнутом состоянии, полноту и ритмичность смыкания ее стенок;
стенки пищевода (эластичность, симметричность и глубину перистальтики);
зубчатую линию — (форму ее, выраженность этих форм по всей окружности, форму фигуры, образованной зубчатой линией, симметричность ее по отношению к «розетке» кардии;
слизистую выше зубчатой линии: выраженность сосудистого рисунка, отек (очагами, равномерный), очаги с цилиндрическим эпителием, дефекты, эрозии, язвы;
слизистую ниже зубчатой линии — отек, гиперемию (равномерную, очагами, в виде полос), рыхлость, ранимость, зернистость, наличие «островков» плоского эпителия;
наличие и характер рефлюксата (светлый желудочный, окрашенный желчью, желчный).

Биопсия слизистой пищевода с гистологическим исследованием материала проводится по следующим показаниям:

1. расхождение между рентгенологическими и эндоскопическими данными в неясных случаях;
2. при атипичном течении эрозивно-язвенного эзофагита;
3. при подозрении на метапластический процесс в пищеводе (Барреттовская трансформация);
4. папилломатоз пищевода.

В других случаях необходимость биопсии определяется индивидуально.

Морфологические критерии ГЭРБ: удлинение сосочков и увеличение их количества, лимфоплазмоцитарная инфильтрация стромы, появление эозинофильных лейкоцитов, формирование лимфоидных фолликулов, появление расширенных полнокровных сосудов в сосочках, так называемых кровяных озер.

В клинической практике у детей раннего возраста необходимо применять критерии прогнозирования течения гастроэзофагеальной рефлюксной болезни на основании комплексного исследования функции верхних отделов желудочно-кишечного тракта.