Спонтанный разрыв пищевода — первый в России опыт лечения с применением стента Даниша (Ella-CS)

Хисамутдинов И. Г., Дульмиев Ф. Р., Гирбасов И. Ф., Ахунов И. Д.
ГАУЗ РТ БСМП, эндоскопическое отделение
г. Набережные Челны

Спонтанный разрыв пищевода возникает при внезапном резком повышении внутриэзофагеального давления. Главной причиной спонтанного разрыва пищевода служит тяжелая рвота.

Спонтанные разрывы пищевода в более чем 80 % случаев диагностируются у мужчин в возрасте 50–60 лет.

Различают полные и неполные разрывы пищевода. В первом случае повреждение затрагивает всю толщу стенки органа; во втором — разрыв происходит в пределах одной или нескольких оболочек пищевода. При локализации разрыва пищевода в шейном отделе образуется околопищеводная флегмона шеи, при разрыве грудного отдела пищевода развивается медиастинит, брюшного отдела — перитонит.

В диагностике разрыва пищевода опираются на данные анамнеза, физикального исследования, инструментальных обследований.

При разрыве грудного отдела пищевода в первые сутки с момента повреждения производится торакотомия, ушивание и укрытие дефекта плевральным или перикардиальным лоскутом, гастростомия, дренирование плевральной полости и средостения.

Представляем описание клинического случая — пациент мужчина 68-летнего возраста.

Заболевание развилось остро 07.06.2012 года в 14.30, когда на фоне рвоты возникла внезапная резкая загрудинная боль и потеря сознания. Доставлен скорой помощью в приёмное отделение в 16.45. Общее состояние средней тяжести. Пальпаторно определялась болезненность в верхних отделах живота, при аускультации — ослабленное дыхание справа.

На компьютерной томографии органов грудной клетки — правое лёгкое уменьшено в размерах за счёт наличия свободной жидкости в правой плевральной полости толщиной до 40 мм (частичный компрессионный ателектаз), свободный газ в передних отделах правой плевральной полости толщиной до 8,5 мм и в прикорневых отделах заднего средостенья пузырьки до 12 мм в диаметре. Произведена правосторонняя плевральная пункция — удалено 300,0 мл желудочного содержимого. Пациент госпитализирован в отделение реанимации и интенсивной терапии (ОРИТ), где проведена предоперационная инфузионная и медикаментозная терапия.

В 22.30–02.10 произведена операция — переднебоковая торакотомия справа, медиастинотомия, ушивание разрыва пищевода, дренирование средостения и плевральной полости справа, гастростомия. При ревизии обнаружен линейный разрыв нижней трети пищевода длиной 4,0 см, шириной 0,4 см.

С 07.06.12 по 26.06.12 года лечение в условиях ОРИТ. На фоне гнойного плеврита и медиастинита течение заболевания осложнилось несостоятельностью швов пищевода, которая диагностирована 13.06.12 года на компьютерной томографии органов грудной клетки после рентгеноскопии пищевода.

Интенсивная антибактериальная и противовоспалительная терапия улучшила состояние больного до средней тяжести. На контрольной компьютерной томографии с контрастированием 05.07.12 года воспалительная полость в средостении значительно уменьшилась, но сохранялся пищеводно — медиастинальный свищ до 1,3 см в диаметре.

При эзофагогастродуоденоскопии 06.07.12 года в пищеводе на 30,0 см свищ примерно 1,0–1,3 см в диаметре с лигатурами, кардиальный жом сомкнут, желудок без особенностей. Края свища были представлены плотной фиброзной тканью, линейный рубец до 5,0 см длиной визуально был полностью сформировавшимся. После консилиума с хирургами принято решение о стентировании.

Стент Даниша (фирмы Ella-CS) представлялся наиболее оптимальным для этих целей из — за следующих его особенностей:

возможность имплантации без эндоскопического и рентгеноскопического контроля;
особый дизайн плетения стента, уменьшающий вероятность миграции;
достаточная компрессия стенок пищевода для приема пищи сразу после имплантации;
атравматичные края стента, уменьшающие риск фиброзирования и врастания;
лёгкое эндоскопическое извлечение стента с помощью специального экстрактора

Было произведено стентирование пищевода без контроля во время установки с последующей эндоскопической коррекцией расположения стента — нижний край установлен над кардиальным жомом. Через 2 часа пациенту было разрешено пероральное питание. В течение трёх дней отмечался умеренный болевой синдром, купировавшийся ненаркотическими аналгетиками.

Рис. 1. Свищ пищевода с лигатурами, проведена струна-проводник

На фоне дальнейшего лечения отделяемое по дренажу средостения значительно уменьшилось, приобрело серозный характер и примерно через 2 недели прекратило поступать. Дренаж был удалён.

Рис. 3. Верхний край стента выше уровня свища

С учётом тяжести заболевания и пожилого возраста пациента стент был удалён на 32-й день с помощью специального экстрактора, который работает по обратному принципу доставляющего устройства. После длительного нахождения стента слизистая пищевода была физиологического цвета и не имела никаких дефектов и пролежней. В области ранее имевшегося свища сохранялся неглубокий дивертикул до 0,5 см, который в последующем зарубцевался.

По нижнему краю располагавшегося стента над кардиальным жомом отмечалась тонкая циркулярная стриктура по типу кольца Шацкого, которая не требовала коррекции. По верхнему краю примерно на 26,0 см сформировалась аналогичная стриктура, суживающая просвет до 0,5 см.

Рис. 4. Удаление стента – захват крючком в экстрактор

Рис. 5. Удаление стента – введение в экстрактор

Двукратные баллонные дилятации в августе и сентябре 2012 года имели временный эффект и 16.10.12 года была выполнена аргоноплазменная коагуляция рубца и последующая дилятация. При дальнейшем наблюдении рецидивов стриктуры не наблюдалось, состояние пациента удовлетворительное, по настоящее время в медицинской и посторонней помощи не нуждается.

По предоставленной информации фирмы Ella-CS это первый случай в России лечения спонтанного разрыва пищевода данным видом стента. В Европе опубликован опыт 3-х успешных случаев установки стента Даниша при полном разрыве пищевода в Университетском госпитале г. Стокгольм, Швеция (доктор Jacob Freedman и соавторы).

Выводы:
Установка стента Даниша является перспективным методом лечения свищей пищевода, в том числе при спонтанном разрыве, на фоне наличия ряда преимуществ по сравнению с другими системами: низкая вероятность миграции, высокая компрессия стенок пищевода, низкий риск фиброзирования и врастания, атравматичное извлечение стента с помощью специального экстрактора.