Крупная кальцифицированная гастроинтестинальная стромальная опухоль тела желудка: успешное эндоскопическое удаление методом диссекции

Иванова Е. В., Селезнев Д. Е., Осипова И. В., Галкова З. В., Тихомирова Е. В., Федоров Е. Д.
Медицинский реабилитационный Центр «Клиника+31» (гл. врач Б. Т. Чурадзе).
Кафедра госпитальной хирургии № 2 с НИЛ хирургической гастроэнтерологии и эндоскопии РНИМУ им. Н. И. Пирогова (зав. проф. С. Г. Шаповальянц).
г. Москва

Гастроинтестинальные стромальные опухоли (ГИСО) являются наиболее распространенными мезенхимальными опухолями желудочно-кишечного тракта. Чаще всего (в 60–70 % случаев) они локализуются в желудке. Сообщения о кальцификации первичных ГИСО и возможности их эндоскопического удаления встречаются достаточно редко, хотя по данным разных авторов такой вариант течения ГИСО встречается в 10–50 % случаев [1–3]. Предполагается, что провоцирующими факторами кальцификации ГИСО могут стать эпизоды кровоизлияний или некроза опухоли с кистозной дегенерацией [4, 5]. Зачастую диагностика кальцифицированной ГИСО затруднена и требует проведения дифференциальной диагностики: наличие кальцинатов может имитировать солидные псевдопапиллярные новообразования поджелудочной железы [6]. Основными методами диагностики, позволяющими поставить правильный диагноз, являются гистологическое и иммуногистохимическое исследования.

Представляем клинический случай эндоскопической диагностики и успешного малоинвазивного лечения кальцифицированной ГИСО с локализацией в желудке.

Пациентка К., 71 года, обратилась в МРЦ «Клиника+31» в марте 2012 г. с жалобами на периодические боли в эпигастральной области, тошноту после употребления жирной пищи. За месяц до этого при амбулаторной диагностической ЭГДС у пациентки было выявлено «полиповидное» образование средней трети тела желудка по малой кривизне диаметром до 2,5 см, с неровной поверхностью и втяжением в центре (Рис. 1). По данным щипцовой биопсии была обнаружена лейомиома эпителиоидного типа, покрытая слизистой оболочкой желудка, с явлениями хронического воспаления. Из анамнеза пациентки известно, что при ЭГДС выполненной в 2009 году каких-либо изменений в верхних отделах ЖКТ выявлено не было.

При ЭГДС в нашей клинике подтверждено наличие подслизистого образования описанной локализации, формы и размеров с неизмененной слизистой оболочкой над ним; при инструментальной пальпации образование плотное, смещаемое относительно стенки желудка. При эндоскопической ультрасонографии (ЭУС) (Рис. 2) по малой кривизне на границе верхней и средней трети тела желудка, располагаясь на границе подслизистого слоя и глубоких слоев слизистой оболочки, определялось образование овальной формы, размерами 23х13 мм, неоднородной лобулярной структуры, с наличием большого количества кальцинатов до 1,5–4,5 мм в диаметре, дающих выраженные акустические тени, с четкими неровными контурами и глубоким втяжением в центре.

Мышечный слой под образованием был сохранен и, соответственно, отчётливо прослеживался, а в области центрального втяжения на отдельных участках не прослеживались слои слизистой оболочки. В центральной части образования определялась тубулярная анэхогенная извитая структура диаметром до 2,8 мм (выводной проток?), которая «подходила» непосредственно к области центрального втяжения. От данной тубулярной структуры в противоположную сторону образования отходила аналогичная извитая структура (боковая ветвь протока?) меньшего диаметра до 1,5–2 мм. Кровоток в образовании не определялся.

Проксимальнее образования был виден единичный лимфоузел, размерами до 3,5 мм с нечёткими смазанными контурами, пониженной эхогенности. Лимфатические узлы по ходу селезеночных сосудов и в области чревного ствола увеличены не были. По данным ЭУС проводился дифференциальный диагноз между аберрантной поджелудочной железой с развитием в ее паренхиме хронического калькулезного панкреатита и обызвествлённой ГИСО.

При решении вопроса о необходимости и возможности малоинвазивного удаления образования внутрипросветным доступом во внимание были приняты следующие данные: факт относительно быстрого роста образования и его настоящие размеры, подозрение на ГИСО с наличием втяжения в центре (потенциальный фактор для развития осложнения — изъязвления, кровотечения), расположение образования в подслизистом слое и отсутствие его связи с мышечно-серозным слоем, пожилой возраст пациентки, её собственное, настоятельное, желание избежать трансабдоминального оперативного вмешательства.

Удаление образования было выполнено 12 марта 2012 г. под эндотрахеальным наркозом, в эндоскопической операционной, через двухканальный эндоскоп Olympus GIF-2T160, методом эндоскопической диссекции в подслизистом слое. Для электрокоагуляция и резания тканей использовался электро-хирургический блок Maxium ME-402 (KLS Martin, Германия). Использовались режимы ESD, моно- и спрей-коагуляции, аргоноплазменная коагуляция. Вмешательство выполнялось в положении эндоскопа в инверсии, что обеспечивало его стабильное положение и удобный подход для выполнения диссекции. Вмешательство было начато с введения физиологического раствора в подслизистый слой по краю образования для создания «гидроподушки». С помощью ножа для диссекции Dual-knife (Олимпас, Япония) был выполнен разрез слизистой оболочки до подслизистого слоя. Поэтапно, вводя 3–4 мл физиологического раствора по периферии образования, был произведен циркулярный разрез слизистой оболочки (Рис. 3). Удаление образования выполнялось путем его диссекции в подслизистом слое. Для этого использовали два ножа — Dual-knife и Triangle-knife (Олимпас, Япония), которые обеспечивали более удобное и безопасное иссечение образования, в чётком соответствии с его неровными контурами. В ходе вмешательства также выполнялась периодическая подача воды с помощью ирригатора AFU-100, что позволяло инфильтрировать ткани в подслизистом слое для четкой визуализации сосудистых структур и уровня диссекции. Для профилактики кровотечения видимые сосуды предварительно коагулировались с помощью щипцов для коагуляции CoaGrasper (Олимпас, Япония).

Кровотечение, возникающее при разрезах вблизи слизистой оболочки, останавливали либо с помощью коагулирующей части ножа Dual-knife, либо коагулирующего захвата. После полного иссечения образования, оно было захвачено зажимом типа «крысиные зубы», а остающийся «лоскут» слизистой оболочки был отсечён полипэктомической петлёй. Дефект после удаления образования составил 50 мм; его дно было представлено мышечной стенкой желудка. Сосудистые структуры и места надсеченных мышечных волокон клипированы 16 клипсами HX-610–090L (Олимпас, Япония) (Рис. 4). Гемостаз при завершении вмешательства был адекватным.

Удаленное образование было извлечено с помощью сетки Roth Net (US Еndoscopy, США). При измерении образования, его наибольший размер составил 40 мм. При попытке разрезать удаленный препарат, оказалось, что его внешняя оболочка — капсула, представляет собой тонкий слой опухолевых тканей, а внутренняя часть представлена тканью каменистой плотности (наподобие ракушечника), с трудом поддающейся разрезу (Рис. 5).

По данным гистологического исследования в собственной пластинке и подслизистом слое была обнаружена гладкомышечная опухоль без признаков атипии с обширными полями слоистого кальциноза (Рис. 6). Резекция опухоли была произведена в пределах фиброзной капсулы. По результатам иммуногистохимического исследования: в клетках опухоли отмечается экспрессия виментина, CD117 (Рис. 7), Ki67 (менее чем в 1 % клеток), количество митозов (4 в поле зрения) и отсутствие экспрессии десмина, гладкомышечного актина, S-100, CD56, CD57, CD34, ОЦК. Окончательное морфологическое заключение: гастроинтестинальная стромальная опухоль желудка с низким риском агрессивности.

Непосредственно после вмешательства, с целью профилактики осложнений, пациентке был назначен в/венный ингибитор протонной помпы (Лосек) в дозе 80 мг болюсно, с последующим его введением по 80 мг в сутки, в течение 3 дней. С 4-х суток пациентка принимала препарат в пероральной форме в дозе 20 мг 2 раза в день (в течение 8 недель), а также гастропротектор (Де-нол) по 120 мг 2 раза в день в течение 4 недель. Послеоперационный период протекал без осложнений. Пациентка была выписана из стационара на седьмые сутки в удовлетворительном состоянии. В процессе дальнейшего наблюдения — жалоб не предъявляла. При контрольной ЭГДС через 3 месяца: в месте ранее удаленного образования имелся линейный рубец и характерная послеоперационная деформация; были видны две оставшиеся металлические клипсы по краям рубца с грануляциями в их основании (Рис. 8).

Контрольный осмотр и эндоскопическое исследование запланированы на март 2013 г. (1 год после операции) и будут представлены на конференции.

Заключение:
Представленный клинический пример демонстрирует значение данных ЭУС в оценке принципиальной возможности удаления неэпителиальной опухоли тела желудка внутрипросветным доступом, а также возможность успешного малоинвазивного удаления ГИСО желудка с низким риском злокачественности через эндоскоп методом диссекции в подслизистом слое.

Список литературы:

1. Darnell A, Dalmau E, Pericay C, et al. Gastrointestinal stromal tumors. Abdom Imaging 2006,31 (4):387–399.
2. Chamadol N, Laopaiboon V, Promsorn J, Bhudhisawasd V, Pagkhem A, Pairojkul C: Gastrointestinal stromal tumor: computed tomographic features. J Med Assoc Thai 2009, 92 (9):1213–1219.
3. Levy AD, Remotti HE, Thompson WM, Sobin LH, Miettinen M: Gastrointestinal stromal tumors: radiologic features with pathologic correlation. Radiographics 2003, 23 (2):283–304, 456; quiz 532.
4. Testroote M, Hoornweg M, Rhemrev S: Rectal GIST presenting as a submucosal calculus. Dig Dis Sci 2007, 52 (4):1047–1049.
5. Yoshida H, Mamada Y, Taniai N, et al: Spurt bleeding from a calcificated gastrointestinal stromal tumor in the stomach. J Nippon Med Sch 2005, 72 (5):304–307.
6. Hyun-Soo Kim, Ji-Youn Sung, Won Seo Park and Youn Wha Kim. Gastrointestinal Stromal Tumors of the Stomach with Extensive Calcification: Report of Two Cases. Received for publication May 16, 2012; Accepted for publication June 26, 2012