Конфокальная лазерная эндомикроскопия в комплексной диагностике неоплазий желудка, первые результаты

М. О. Завьялов¹, А. Г. Шулешова², Д. Н. Ульянов¹, кафедра хирургии с курсами эндоскопии и урологии
¹Центральная клиническая больница Управления делами президента РФ
²Учебно-научный медицинский центр Управления делами президента РФ
г. Москва

Актуальность:
В структуре онкопатологии рак желудка стабильно занимает третье место, а в структуре смертности в Российской Федерации второе место, уступая лишь сердечнососудистым заболеваниям. При этом отдаленные результаты лечения не вызывают большого оптимизма: частота регионарных рецидивов достигает 30–53 %, а 5-летняя выживаемость остается по-прежнему низкой — 15–30 %. Общепризнанной основной причиной существующего положения в нашей стране является поздняя диагностика предраковых изменений и ранних стадий рака.

Цель исследования:
Повышение эффективности диагностики предраковых состояний и ранних форм рака желудка с использованием комплекса диагностических методов: визуализации в узком спектре (NBI), увеличительной эндоскопии (Zoom), конфокальной лазерной эндомикроскопии (КЛЭ).

Материалы и методы:
За период с мая по декабрь 2012 года в ЦКБ УДП РФ обследовано 23 пациента с неопластическими изменениями слизистой желудка с подозрением на дисплазию и/или раннюю форму рака. Все исследования проводились под внутривенной седацией. Для ЭГДС использовались аппараты Q160Z с опциями NBI и Zoom на базе процессора EXERA II (Оlympus, Япония), для КЛЭ — система Cellvizio (Mauna Kea Technologies, США).

На первом этапе выполнялась эзофагогастродуоденоскопия в режиме NBI с применением Zoom, что позволяет визуализировать микроструктуру, капиллярный рисунок и границы неопластических изменений, особенно мелких. Для стабилизации изображения при увеличительной эндоскопии применялся специальный колпачок, надеваемый на дистальный конец эндоскопа.

На втором этапе исследования выявленные очаги сканировались с применением КЛЭ посредством специальных зондов, проводимых через рабочий канал эндоскопа, с целью исследования измененных участков на клеточном уровне. Методика фактически представляет собой прижизненную микроскопию, т. к. позволяет получать видеоизображения клеточных структур (1000 кратное увеличение) в режиме реального времени. При получении микроскопических данных свидетельствующих о дисплазии или раке, выполнялась биопсия прицельно из патологических участков, обнаруженных при КЛЭ.

Результаты:
После выполнения ЭГДС в режиме NBI+Zoom по изменению микрорельефа слизистой у всех 23 больных были заподозрены очаги кишечной метаплазии. У 20 (87 %) больных по изменению микрорельефа и капиллярного рисунка была заподозрена дисплазия, у 16 (69 %) — ранняя форма рака желудка. После выполнения КЛЭ кишечная метаплазия была выставлена 21 больному и подтверждена биопсией у 20 больных, дисплазия была выставлена 15 больным и подтверждена биопсией у 6, рак был выставлен 13 больным и подтвержден у 9 больных.

Информативным биопсионный материал признавался при наличии мета-, дис- и/или неопластических изменений в биоптатах или при наличии этих изменений в удаленных макропрепаратах. Материал расценивался как неинформативный при заключениях типа «гастрит», «воспалительные изменения» и т. п. Во всех случаях прицельной биопсии по ЛКЭ наведению материал был информативен.

У 11 из осмотренных нами больных выявлены полиповидные образования желудка, у 10 больных — изъязвления, у 2 пациентов — изъязвления и полиповидные образования, при этом у одной больной они носили рецидивный характер на фоне ранее выполненной дистальной резекции 2/3 желудка. У 7 из 9 больных с гистологически подтвержденным раком изъязвления локализовались преимущественно в н/3 тела желудка и в антральном отделе.

По поводу верифицированного (по данным биопсии) рака 9 больным выполнены хирургические операции на желудке, 3 больным ранним раком желудка и одному больному с дисплазией тяжелой степени (отсутствие инвазии в подслизистый слой подтверждено эндоскопической ультрасонографией) выполнена эндоскопическая подслизистая диссекция.

Акцент в исследованиях ставился на верификацию мелких очагов раннего рака и дисплазии тяжелой степени. Чувствительность и специфичность методики в отношении ранних форм рака, по нашим данным, составляет 100 % и 72 % соответственно. Чувствительность и специфичность методики в отношении дисплазии составляет 100 % и 44 % соответственно, а чувствительность и специфичность в отношении доброкачественной гиперплазии и кишечной метаплазии слизистой желудка — 100 % и 100 % соответственно.

Выводы:

1. Эндоскопическое исследование с применением комплекса диагностических методов, включающих конфокальную лазерную эндомикроскопию, обладает высокой чувствительностью и специфичностью в выявлении и верификации поверхностных неопластических изменений слизистой желудка и раннего рака.
2. Первые результаты применения конфокальной лазерной эндомикроскопии характеризуют ее как эффективный инструмент диагностики неопластических изменений слизистой желудка, чувствительность которого достигает 100 %.
3. В ряде случаев (в частности, доброкачественная гиперплазия и кишечная метаплазия) и при условии фиксации получаемых изображений на бумажном и/или электронном носителе конфокальная лазерная эндомикроскопия позволяет отказаться от взятия материала для рутинного гистологического исследования.