Эндоскопическое сопровождение больного в онкологическом учреждении. Клинический случай

Ефимова Е. И., врач-эндоскопист, Кузин М. Н., врач-эндоскопист
Гамаюнов С. В., хирург-онколог, Терехов В. М., главный врач
ГБУЗ НО НООД
Г. Нижний Новгород

Мужчина 40 лет направлен на обследование в НООД в плановом порядке с жалобами на боли в эпигастрии, тошноту, слабость. При осмотре состояние удовлетворительное, данные объективного обследования без особенностей.

Общий анализ крови: Hb 106g/l, Er 4,50х10 ¹²/L, Le 7,5х 10 ⁹/L, СОЭ 23 мм/ч.

Эзофагогастродуоденоскопия: Пищевод без патологических изменений. Желудок хорошо расправляется воздухом, в просвете небольшое количество жидкой крови. Слизистая с неяркой пятнистой гиперемией. В верхней трети тела желудка с переходом на кардию по малой кривизне и задней стенке опухолевидное образование около 1,5 см в диаметре с глубоким втяжением в центре, постоянным подтеканием крови из него. Выполнена аргоноплазменная коагуляция опухолевого образования — кровотечение остановилось. Привратник и двенадцатиперстная кишка без видимых патологических изменений (Фото 1).

Гемостаз расценен как нестабильный, с высоким риском рецидива кровотечения.

Пациент госпитализирован в экстренном порядке. Диагноз при поступлении: Рак кардиального отдела желудка, T2NxM0, II ст., осложненный кровотечением. Анемия легкой степени тяжести.

После проведения инфузионной и гемостатической терапии на 5-е сутки выполнена расширенная комбинированная гастроспленэктомия с резекцией 9–8-7 сегментов пищевода, с лимфаденэктомией в объеме D2, наложением впередиободочного пищеводно-кишечного анастомоза по Ру-Льюису-Давыдову.

Во время операции — при ревизии органов брюшной полости отдаленных метастазов не выявлено. Желудок в кардиальном отделе поражен инфильтративно растущей опухолью, не прорастающей серозную оболочку, протяженностью до 5 см с переходом на абдоминальный отдел пищевода.

Гистологическое заключение: Опухоль кардиального отдела желудка, имеющая строение умереннодифференцированной аденокарциномы с инвазией до 2/3 мышечного слоя. Исследовано 36 лимфатических узлов, метастазы в 2-х узлах с малой кривизны (коллектор № 3).

На 4-е сутки после операции состояние больного резко ухудшилось, клиника плевропульмонального шока с нестабильной гемодинамикой с тенденцией к гипотонии. На фоне интенсивной терапии в условиях ОРИТ состояние несколько стабилизировалось, но на 6-е сутки стало отмечаться нарастание лейкоцитоза (до 36 х 10 9/L) и повышение температуры до 38,5. У больного заподозрена несостоятельность пищеводно-кишечного анастомоза, проводились рентгеноскопические исследования с водорастворимым контрастом, СКТ органов грудной и брюшной полостей — данных за несостоятельность анастомоза не выявлено. Эндоскопическое исследование не проводилось из-за тяжелого состояния больного.

К 10 суткам по рентгенографии картина инфильтративных изменений в правом легком и правостороннего плеврита. Плевральная полость задренирована, эвакуировано 400 мл светло-желтой прозрачной жидкости (реактивный плеврит). Дважды проводилась санационная бронхоскопия — диффузный правосторонний бронхит 1 ст.

Несмотря на проводимую терапию состояние больного прогрессивно ухудшалось, повышение T до 39,5, лейкоцитоз до 42 х 10 9/L.

На 20-е сутки после операции при очередном рентгеноскопическом исследовании с водорастворимым контрастом диагностирована недостаточность анастомоза.

Выполнена торакоскопия, санация и дренирование плевральной полости.

На следующие сутки проведено эндоскопические обследование области анастомоза. Эзофагоэнтероанастомоз на расстоянии 36 см от резцов. По правой стенке выявлен язвенный дефект области анастомоза около 1 см в диаметре со свищевым отверстием по дистальному краю размерами 3х5 мм, из которого поступают пузырьки воздуха (Фото 2). Под параллельным эндоскопическим контролем установлен пищеводный частично непокрытый стент M. I. Tech CHOOSTENT NES-22–090–070 с технологией shim. Проксимальный край стента на 30 см от резцов, дистальный край установлен в отводящую кишку (Фото 3).

После имплантации стента и интенсивной антибактериальной и инфузионной терапии состояние больного стабилизировалось. При контрольной рентгеноскопии затеков не определялось, по рентгенограммам в легком положительная динамика. Пациент находился на парентеральном питании.

После стабилизации состояния на 21-е сутки после стентирования удалена фиксирующая нить. Для организации адекватного энтерального питания наложена энтеростома.

Выписан из стационара в удовлетворительном состоянии через 5 недель после имплантации стента.

Для удаления стента пациент госпитализирован спустя 3 месяца после стентирования. При поступлении состояние удовлетворительное, жалобы на небольшую слабость.

При эндоскопическом исследовании: проксимальная часть стента циркулярно проросла грануляционной тканью. Стент плотно фиксирован. Удаление его на момент первичного осмотра невозможно (Фото 4). По дистальному краю стента на кишечной шпоре обширный язвенный дефект.

Учитывая молодой возраст больного, наличие язвенного дефекта, невозможность проведения хирургического вмешательства из-за выраженного спаечного процесса и высоким риском осложнений на фоне нутритивной недостаточности, коллегиально было принято решение о попытке эндоскопического удаления стента.

Удаление стента проводилось в течение 4 дней под внутривенной седацией.

На первом этапе произведена электроэксцизия экзофитного компонента грануляционной ткани петлей с аргоноплазменной коагуляцией. Во время коагуляции произошел обрыв нити для извлечения стента (Фото 5).

На второй день выполнено проведение двух капроновых нитей через оплетку стента, которые были помещены в желудочный зонд для предотвращения повреждения стенки пищевода, что дало некоторую свободу в выполнении последующих манипуляций. Далее поэтапно проводилась аргоноплазменная коагуляция грануляций изнутри стента и от стенки пищевода, с постепенным освобождением всех секций стента от грануляционной ткани (Фото 6).

На третий день отмечена положительная динамика в виде некроза грануляционной ткани, на ограниченном расстоянии стент стал отходить от стенки пищевода. Фиксирующие нити удалены (Фото 7).

На четвертый день стент по всей окружности отделен от стенок пищевода и извлечен петлей (Фото 8). При контрольном осмотре — язвенный дефект в области шпоры тонкой кишки с ориентировочными размерами 1,5 х 0,8 см с конвергенцией складок вокруг. В зоне пищеводно-кишечного анастомоза циркулярный линейный рубец. Циркулярный посткоагуляционный некроз на протяжении менее 1 см. Незначительные поверхностные дефекты по ходу пищевода в результате извлечения стента (Фото 9).

Таким образом, общая продолжительность эндоскопического извлечения стента составила более 7 часов.

Пациент выписан из стационара с рекомендациями по лечению по месту жительства.

Контрольный осмотр проведен через две недели. Больной жалоб не предъявлял. При эндоскопическом исследовании — язва тонкой кишки полностью эпителизировалась с формированием рубца с выраженной конвергенцией складок вокруг и грануляционной тканью в центре. (Биопсия. Гистологическое заключение — полиповидный участок грануляционной и фиброваскулярной ткани). Область посткоагуляционного некроза полностью эпителизировалась с формированием циркулярного рубца Фото 10).

Пациент подлежит дальнейшему наблюдению.

Данный клинический пример наглядно демонстрирует роль эндоскопического пособия на всех этапах ведения пациента.