Эффективность индивидуального подхода к подготовке обследуемых к видеоилеоколоноскопии

Самедов Б. Х. ^1,2, Трушникова Н. А.¹, Авдеенко Ю. Л.¹
¹ФГБУ Консультативно-диагностический центр с поликлиникой Управления делами Президента РФ
² 2-я Кафедра терапии (усовершенствования врачей), Военно-медицинская акдемия
г. Санкт-Петербург

Эндоскопические исследования толстой кишки являются неотъемлемой частью комплексного обследования с подозрением на патологию кишечника. Высокий уровень заболеваемости раком толстой кишки, необходимость профилактического обследования больших групп населения, которые по тем или иным параметрам могут быть отнесены к группам повышенного риска, определяют постоянно возрастающую потребность в проведении колоноилеоскопий. Клиническое применение современных диагностических методик и детальная визуализация самых незначительных патологических изменений в толстой кишке возможны только при адекватной подготовке кишки к проведению эндоскопического исследования.

Цель исследования:
Сравнительная оценка качества очистки кишечника Фортрансом перед колоноилеоскопией при подготовке по индивидуальной программе и «стандартным» методом.

Проведен ретроспективный анализ качества подготовки раствором Фортранса 331 обследуемого к диагностическим эндоскопическим исследованиям кишечника. Колоноилеоскопии выполнялись аппаратом Olympus EVIS EXERA II СFH180AL. 203 обследуемых (1 группа) готовились самостоятельно по имеющимся памяткам без предварительной консультации специалиста. 128 (2 группа) были предварительно проконсультированы эдноскопистом/гастроэнтерологом и разработана индивидуальная программа с учетом жалоб, анамнеза, цели исследования и сопутствующих заболеваний. Всем обследуемым предлагалось в течение 3–5 дней соблюдать бесшлаковую диету.

Подготовка расценивалась как отличная или хорошая при полном отсутствии содержимого или при наличии в небольшом количестве прозрачной или мутной жидкости, не мешающей осмотру и легко аспирируемой отсосом. Удовлетворительной считалась подготовка, если в просвете кишки или на стенках обнаруживались в незначительном количестве остатки каловых масс, позволяющие, тем не менее, провести полноценное исследование. При плохой подготовке полноценный осмотр всей кишки был невозможен.

Многолетний опыт применения Фортранса для подготовки к эндоскопическим исследованиям позволил нам предложить несколько вариантов лаважа кишечника с учётом индивидуальных особенностей каждого конкретного обследуемого. Независимо от метода подготовки пациента к исследованию, нередко в кишечнике сохраняется то или иное количество жидкого содержимого и имеется избыточное “пенообразование” на стенках и в просвете кишки, особенно при осмотре правых отделов и, в частности, слепой кишки и дистальных отделов подвздошной. Наличие “пенообразования” создает определенные сложности для проведения исследования, удлиняет время осмотра, может быть одной из причин возникновения болей и других неприятных ощущений у обследуемого. В подобных случаях увеличивается риск возникновения осложнений, в том числе, обусловленное необходимостью выполнения дополнительных манипуляций (промывания, попытки аспирации пенистой жидкости и т. д.), снижается качество осмотра и вероятность раннего выявления локальных изменений, повышается амортизация дорогостоящего оборудования. Рекомендуется методика комбинированного применения при подготовке к колоноилеоскопии вместе с Фортрансом пеногасителя — симетикона.

Фортранс® рекомендуется по обычной схеме: 4 пакета (содержимое пакета растворяется в литре прохладной воды) и выпивается малыми порциями в течение часа каждый с расчетом завершения приема препарата не позднее, чем за три часа до процедуры или принимается накануне дня исследования во второй половине дня. Обследуемым дополнительно рекомендуется принимать пеногаситель — симетикон в средней терапевтической дозе на ночь, если раствор Фортранса принимался накануне, или после приёма последней порции препарата, если подготовка проводилась в день исследования. Второй литр раствора Фортранса рекомендуется начинать принимать только после того, как начнется опорожнение кишечника. Лаваж кишечника Фортрансом у обследуемых с предшествующими длительными запорами (если перед началом приёма Фортранса не было дефекации в течение 3–4 и более дней) может в начале приема препарата сопровождаться ощущением тяжести, дискомфорта и распирания в животе, иногда вызывать боли по ходу толстой кишки, особенно в левых отделах. Для избежания этих нежелательных явлений рекомендуется, если позволяет время, в течение 5–7 дней назначить больному приём Форлакса по 2–4 пакета в день. У данной категории пациентов более предпочтительным является приём обследуемыми накануне исследования 3 пакетов Фортранса и 4-го пакета в день исследования с расчетом завершения приёма препарата не позднее 3-х часов до процедуры или 2-х пакетов накануне и 2-х — в день исследования.

Больные, у которых имеется наклонность к послаблениям, принимают 2 пакета Фортранса накануне исследования и в день исследования 3-й пакет, а после приёма последней порции — препарат, содержащий симетикон. Причём данной категории больных целесообразно накануне за 1–2 дня и во время приёма Фортранса назначить миотропный спазмолитик (Бускопан, Дицетел, Дюспаталин, Метеоспазмил, Ниаспам). При подготовке больных с воспалительными заболеваниями кишечника (язвенным колитом и болезнью Крона) к эндоскопическим исследованиям кишечника доза Фортранса должна определяться с учетом частоты дефекаций и комбинироваться с приёмом миотропных спазмолитиков. Как правило, достаточно приёма 2–3 пакетов Фортранса.

Имеет свои особенности подготовка к исследованию больных с дивертикулами толстой кишки, особенно при сопутствующем обстипационном синдроме: рекомендуется «растянуть» до трех часов приём первых двух порций раствора Фортранса, третью порцию принимать как обычно в течение часа. Причем подготовку лучше проводить в два этапа: в первый день, во второй половине дня обследуемый принимает три пакета Фортранса (в течение не менее четырех-пяти часов), а утром накануне исследования — четвертую порцию препарата. Приём раствора Фортранса необходимо завершить не позднее четырех часов до предполагаемого времени исследования.

Есть свои особенности подготовки пациентов хроническими запорами на фоне гипомоторной дискинезии толстой кишки, что нередко наблюдается у больных, длительно принимавших некоторые слабительные, в частности, препараты сенны, на фоне лечения некоторыми препаратами в связи с сопутствующими заболеваниями, при долихосигме и долихоколон и т. д. Наш опыт показал, что у данной группы больных при стандартной схеме подготовки Фортрансом действие препарата начинается с запозданием, первая дефекация происходит через несколько часов, кишка опорожняется вяло, во время колоноскопии наблюдается обильное поступление остаточной жидкости с примесью плотных масс, порой обильное, которое невозможно аспирировать. Кроме того, приём препарата переносится хуже, относительно часто сопровождается тошнотой, неприятным чувством переполнения в животе, что может быть причиной прекращения подготовки к исследованию. Для предотвращения нежелательных побочных эффектов и обеспечения качественной очистки кишки рекомендуется подготовка в два этапа. Если исследование проводится в плановом порядке, то целесообразно за 5–7 дней назначить больному Форлакс® по 2 пакета во время еды и дополнительно слабительное средство, оказывающее пропульсивное действие на толстую кишку, например пикосульфат натрия по 8–10 капель 1 раз в день или бисакодил. Возможен предварительный приём Форлакса в течение 3–4 дней, после этого бисакодил внутрь или, что предпочтительнее, в виде свечей. Если же нет возможности предварительной подготовки Форлаксом, то необходимо перед началом приёма Фортранса удалить плотные каловые массы с помощью 1–2 очистительных клизм утром накануне, микроклизмами Микролакс, предложить больному выпить 8–10 капель пикосульфата натрия. Раствор принимается в два этапа: после обеда в течение трёх часов больной выпивает два литра Фортранса и утром в течение часа каждый литр (два литра).

Результаты:
В 1 группе: отличная или хорошая подготовка 68 (33,5 %), удовлетворительная — 131 (64,5 %), плохая — 4 (2 %). 2 группа: отличная или хорошая подготовка 119 (93 %), удовлетворительная — 9 (7 %), плохая — 0. Таким образом, наш клинический опыт позволяет утверждать, что Фортранс® при «правильном» приёме обеспечивает адекватную очистку кишечника к эндоскопическим исследованиям и создает оптимальные условия для полноценного выполнения процедуры. Дополнительное назначение пеногасителя (симетикона) препятствует образованию пузырьков на стенках и в просвете кишки, что позволяет досконально осмотреть все отделы, быстро удалить оставшуюся (если таковая имеется) жидкость из кишки, сокращает время осмотра, делает процедуру менее обременительной для обследуемых. Приём Фортранса в два этапа переносится больными, как правило, лучше.

Выводы:
Подготовка, основанная на учете индивидуальных особенностей обследуемого, сопутствующих заболеваний, результатов предыдущих исследований позволяет обеспечить адекватную подготовку кишки к проведению эндоскопического исследования и детальной визуализации самых незначительных патологических изменений в кишечнике.