Зубчатые образования толстой кишки

Сакаева М. Л.,
аспирант кафедры факультетской хирургии, урологии ВГМУ
Агапов М. Ю.,
к. м. н., врач-эндоскопист, Отделенческая клиническая больница на станции Владивосток
Стегний К. В.,
д. м. н., заведующий кафедрой факультетской хирургии, урологии ВГМУ
Рыжков Е. Ф.,
заведующий эндоскопическим отделением Отделенческой клинической больницы на станции Владивосток
г. Владивосток

Зубчатые полипы толстой кишки представлены гетерогенной группой образований с различным неопластическим потенциалом. Они обладают особой морфологической структурой и имеют свой уникальный путь канцерогенеза.

Цель:
изучить эпидемиологию, клинико-морфологическую характеристику и тактику при зубчатых образованиях толстой кишки.

Материалы и методы:
Ретроспективно проанализированы результаты 1424 случаев удаления эпителиальных образований толстой кишки у 669 пациентов (387 женщин, 282 мужчин) за период с 01.2011 по 12.2012 г. В случае морфологической верификации зубчатых образований, анализировались размер, тип по Парижской классификации эпителиальных неоплазий, локализация образования, тип кишечных ямок, метод удаления и его результат.

Результаты:
За время выполнения исследования, удалено 455 зубчатых образования у 294 человек, что составило 31,95 % от всех удаленных образований. При этом гиперпластические полипы (ГП) составили 24,23 % случаев, зубчатые аденомы на широком основании (ЗА) 7,23 %, традиционные зубчаты аденомы (ТЗА) 0,21 %, сочетание ГП+тадиционной аденомы наблюдались в 0,28 % от общего количества удаленных образований. Одно зубчатое образование удалялось у 152 пациентов, два у 48, три у 18 и 4 и более у 1 человека. Сопутствующим заболеванием при ЗА и ТЗА являлась в 4,67 % (5 случаев) аденокарцинома толстой кишки различной локализации. В 1,86 % (2 случая) пациенты ранее перенесли резекцию толстой кишки по поводу аденокарциномы в сочетании с ГП и традиционными аденомами. В 12,14 % (13) ЗА и ТЗА диагностировались с ГП, в 10,28 % (11) с аденоматозными полипами, в 11,21 % (12) одновременно с ГП и аденоматозными полипами.

По морфологической структуре зубчатые образования распределялись следующим образом: ГП в 75.83 % (345 случаев), ЗА в 22.63 % (103 случая), ТЗА в 0.66 % (3 случая), ГП+традиционная аденома в 0,88 % (4). ЗА с дисплазией эпителия встречались в 34 % (34 случая), из которых 5 % с дисплазией тяжелой степени. В 1.1 % (5 случаев) выявлены зубчатые образования с аденокарциномой.

Среди пациентов с зубчатыми образованиями женщин было 184 (62,58 %), мужчин 110 (37,42 %). В группе с ГП мужчины составили 39,7 %, средний возраст 57,78 ± 8,6 лет, женщины в 60,3 %, средний возраст 59,65 ± 11,02 лет; в группе с ЗА мужчины в 29,88 % случаев, средний возраст 56,12 ± 11,79, женщины в 70,12 %, средний возраст 58,78 ± 11,57. В группе с ТЗА мужчины составили 66,7 % (2), средний возраст 60 ± 2, женщины 33,7 % (1), возраст 74 года. В группе с образованиями ГП+традиционная аденома женщины составили 100 % (3), средний возраст 64 ± 5,1.

Статистически достоверной разницы между полом и возрастом пациентов, в различных группах зубчатых образований, не выявлено (р=0.41006).

Преобладающая локализация для ЗА правая половина толстой кишки — 67 %. ГП равномерно распределены по всей толстой кишке, с незначительным преобладанием в левой половине (53,62 %). ТЗА (3) в 2 случаях локализовалась в сигмовидной кишке, в1 случае в восходящем отделе. Тип ГП+традиционная аденома в 75 % (3) локализовались в правой половине толстой кишки и в 25 % (1) в сигмовидной кишке. Преобладающий тип по парижской классификации для всех зубчатых образований Is (57,14 %) и IIa (24,4 %). В группе с ГП тип Is составил 62,89 %, IIa 18,26 %, в группе с ЗА тип Is диагностировался в 36,89 %, IIa в 43,68 %, в группе с ТЗА тип Is в 66,7 %, IIa в 33,3 %, в группе с ГП+традиционная аденома 50 % случаев представлены типом IIa, в 25 % Is и в 25 % Isp.

Размер ГП в среднем составил 5,21 ± 3,29 мм, ЗА 9,29 ± 4,91 мм, при этом разница между данными показателями достоверна (р<0,001). Средний размер при ТЗА 13.67 ± 4,19 мм, при типе ГП+традиционная аденома 4 ± 1,22 мм.

II тип кишечных ямок, по классификации Кудо, являлся преобладающим при всех морфологических типах зубчатых образований. В группе с ГП II тип представлен в 95,37 %, IIIL в 0,87 %, IV в 0,87 %, Vi в 0,29 %. При ЗА тип кишечных ямок II-0 диагностировался в 60,19 % (62 случая), а также в 2,6 % (9 случаев) при ГП. Чувствительность данного метода диагностики составила 60 %, специфичность 97 %. В остальных случаях при ЗА в 14,06 % присутствовал II тип, в 1,94 % — IV тип. В группах с ТЗА и ГП+традиционная аденома во всех случаях диагностировался II тип.

Симптом «mucus cap» при ЗА определялся в 29,9 % случаев, из которых 96,88 % (31) локализовались в правой половине толстой кишки и 3,12 % (1) в левой половине. Чувствительность данного симптома в дифференциальной диагностики ЗА и ГП составила 45 %, специфичность 94%.

Основными методами удаления при зубчатых образованиях являлись полипэктомия 81.97 % (373), эндоскопическая резекция слизистой (EMR) единым блоком 16,2 % (74) и EMR фрагментами 1.83 (9). ГП в 87,0 % удалены при полипэктомии, в 11.5 % EMR единым блоком, в 1.5 % EMR фрагментами. ЗА в 59,42 % удалены при полипэктомии, в 36,6 % EMR единым блоком, EMR фрагментами 3,9 %. Количество удалений образований путем EMR, в том числе и фрагментами в группе пациентов с ЗА выше, чем у лиц с ГП, за счет преобладания типа IIa и большего среднего размера образований. ТЗА в 67 % удалены при помощи EMR, в 33,3 % при полипэктомии. Образования типа ГП+традиционная аденома в 100 % случаев удалены при полипэктомии.

Кровотечения, как осложнение при удалении зубчатых образований, составили 0,88%.

Выводы:

1. Зубчатые образования составляют до 1/3 всех эпителиальных образований толстой кишки, однако, зубчатая аденома на широком основании и в особенности традиционная зубчатая аденома, встречаются достаточно редко (7,23 % и 0,15 %, соответственно).
2. Преобладающая локализация ЗА — правая половина толстой кишки.
3. Характерный тип по парижской классификации для всех зубчатых образований Is и IIа.
4. Являются непосредственными предшественником колоректального рака.
5. Эндоскопическая дифференциальная диагностика между ЗА и ГП затруднительна, так как локализация, тип по парижской классификации, размер и тип кишечных ямок не могут являться достоверными критериями дифференциальной диагностики.
6. Эндоскопическое удаление с последующей морфологической верификацией, на данный момент, является единственным достоверным методом дифференциальной диагностики.