Эндоскопическая диагностика толстокишечных кровотечений

Пинчук Т. П, Кононенко Н. С, Согрешилин С. С., Ярцев П. А.
Научно-исследовательский институт скорой помощи имени Н. В. Склифосовского
г. Москва

Целью исследования явилось изучение эффективности диагностической и лечебной эндоскопии при толстокишечных кровотечениях (ТКК).

Материалы и методы:
В НИИ скорой помощи им. Н. В. Склифосовского за 2010–2012 годы фиброколоноскопия была выполнена 152 пациентам с подозрением на ТКК. Обследовано 87 мужчин и 63 женщины в возрасте от 19 до 89 лет. Подготовка толстой кишки к обследованию заключалась в отмывании толстой кишки клизмами при продолжающемся кровотечения и в приеме Фортранса по стандартной схеме накануне исследования у остальных больных. К особенностям методики следует отнести щадящую инсуффляцию у пациентов с дыхательной недостаточностью, находящихся на ИВЛ.

Результаты:
У 67 пациентов (43,4 %) при фиброколоноскопии были выявлены признаки кровотечения: у 20 больных — продолжающегося, у 47 — состоявшегося. У 36 больных источником кровотечения явился эрозивный или эрозивно-язвенный колит, у 11 — опухоль толстой кишки, у 4 — хронический геморрой, у 3 — псевдомембранозный колит, у у 1 — язва сигмосигмоанастомоза, у 1 — острые травматические язвы прямой кишки, у 1 — эрозии в области свища слепой кишки, у 1 — дивертикул сигмовидной кишки. У 1 пациента было выявлено два источника состоявшегося кровотечения: эрозивный колит и хронический геморрой. У 3 больных при колоноскопии обнаружено поступление крови из баугиниевой заслонки. У 2 из них при капсульной энтероскопии выявлены подслизистые опухоли тонкой кишки. Оба были оперированы, выполнена резекция тощей кишки. Гистологически установлены гастроинтестинальные стромальные опухоли. Еще у одного больного источником рецидивирующего кровотечения оказалась аневризма сосуда поджелудочной железы. У 4 пациентов исследование было не информативным из-за плохой подготовки. От повторного обследования пациенты отказались.

Одной пациентке с продолжающимся кровотечением из травматических язв прямой кишки был выполнен инфильтрационный гемостаз 13,0 мл 0,01 % раствора адреналина. Кровотечение остановлено. Одному пациенту с продолжающимся кровотечением из язвы сигмовидной кишки был выполнен комбинированный эндоскопический гемостаз: инфильтрация 8,0 мл 0,01 % раствора адреналина, инъекция 1,0 мл 25 % раствора этанола в дно язвы. Кровотечение также было остановлено. У одной пациентки с язвенным ишемическим колитом после операции аортокоронарного шунтирования был выполнен гемостаз достигнут инфильтрацией 0,01 % раствора адреналина (10 мл) и аргоноплазменную коагуляцию.

У 85 пациентов (56,7 %) при колоноскопии признаков кровотечения выявлено не было. Однако у 56 из 85 больных (65,9 %) была выявлена патология толстой кишки, которая вероятнее всего явилась источником ранее перенесенного кровотечения: у 24 из них обнаружены опухоли толстой кишки, у 11 — эрозивный колит, у 7 — изъязвленные полипы, у 7 — дивертикулез толстой кишки, у 1 — трещина анального канала, у 5 — эрозированные и изъязвленные геморроидальные узлы, у 1 — псевдомембранозный колит. У 24 пациентов патологии выявлено не было. У 5 пациентов исследование было неполноценно из-за плохой подготовки или выраженного болевого синдрома. От повторного обследования больные отказались.

Осложнений и летальных исходов, связанных с диагностической и лечебной фиброколоноскопией, не было.

Выводы:

1. Среди пациентов с клинической картиной толстокишечного кровотечения источник кровотечения при колоноскопии удается обнаружить в 80,9 % наблюдениях, из них у 16,2 % — признаки продолжающегося кровотечения, у 38,3 % — остановившегося, а у 45,5 % — источник кровотечения на момент исследования не имеет стигматов кровотечения.
2. У 39,8 % пациентов источником кровотечения является эрозивный или эрозивно-язвенный колит, у 28,5 % — опухоли толстой кишки, у 8,1 % — геморрой, у 2,4 %- патология тонкой кишки и органов панкреатобилиарной зоны, у остальных — более редкая патология.
3. Показания к применению методов эндоскопического гемостаза возникают при колоноскопии у 2,4 % больных, поступивших с толстокишечным кровотечением.