Капсульная эндоскопия в диагностике скрытых желудочно-кишечных кровотечений
Крылова Е. А., ведущий научный сотрудник
ГУ «Институт гастроэнтерологии НАМН Украины», диагностическое отделение
г. Днепропетровск
Одной из причин кровотечений из нижних отделов желудочно-кишечного тракта, когда источник кровотечения располагается в кишечнике дистальнее связки Трейтца, являются ангиодисплазии тонкой и толстой кишки (частота кровотечений из них варьирует в зависимости от возраста). Причем причиной массивных кишечных кровотечений в 30 % случаев являются кавернозные гемангиомы и ангиодисплазии слизистой оболочки тонкой и толстой кишок (артериовенозные мальформации).
В последние годы для диагностики заболеваний тонкой кишки, в первую очередь для установления причины скрытого желудочно-кишечного кровотечения (ЖКК), применяется метод капсульной эндоскопии. Hara А. K. et al. (2005) так же считают артериовенозные мальформации, ангиодисплазии, телеангиоэктазии или ангиоэктазии, наиболее распространенной причиной скрытых ЖКК и выявляли их у 21 % –53 % пациентов, подвергшихся капсульной эндоскопии. Частота их выявления увеличивалась с увеличением возраста больных и при эндоскопии эти образования, в зависимости от размеров, имели вид от паукообразных сосудистых звездочек, не возвышающихся над поверхностью слизистой до узловатых, опухолевидных, выступающих в просвет сосудистых образований.
Материал и методы исследования:
Нами использован метод капсульной эндоскопии для диагностики патологии тонкой кишки у 22 пациентов, из них у 4 были признаки ЖКК. Использовали метод капсульной эндоскопии с применением системы Miro-Cam (Корея), которая включает: капсулу, прибор для записи изображений — ресивер с набором датчиков, прикрепленных на туловище пациента в определенном порядке, и рабочую станцию с программным обеспечением для просмотра и интерпретации полученных данных. Принцип работы заключается в передаче высококачественных цифровых снимков на ресивер, который находится на теле пациента весь период исследования (11 часов). Перед исследованием тщательно изучали показания и противопоказания к применению видеокапсульной эндоскопии для ограничения риска осложнений, особенно задержки капсулы в тонкой кишке вследствие ранее не выявленной стриктуры. Были изучены данные анамнестические, инструментальных исследований и установлено, что пациенты не имели противопоказаний к процедуре. Было получено информированное согласие пациента на исследование. Среди пациентов мужчин было 14 (63,6 %), женщин — 8 (36,4 %). Возраст обследованных преимущественно был от 23 до 61 года, средний возраст (42,8+2,7). Кишечник был достаточно очищенным у всех пациентов. У всех пациентов капсула достигла толстой кишки и вышла естественным путем. Исследования хорошо переносилось больными, в ходе проведения исследования не было выявлено побочных реакций/явлений.
Результаты исследования:
При анализе продолжительности исследования установлено, что в пищеводе капсула находилась от 1 до 30 сек., в желудке — от 4 до 95 мин., в тонкой кишке — от 2 час. 30 мин. до 11 час. 40 мин.У одного пациента пассаж капсулы сопровождался маятникообразными движениями с ретроградным возвращением ее из двенадцатиперстной кишки в желудок, в результате чего зафиксирован дуоденогастральный рефлюкс. У одной пациентки капсула находилась 95 мин. в желудке, что свидетельствовало о его гипомоторике, а вот в тонкой кишке у этой же пациентки капсула находилась всего 2 часа. 45 мин., что трактовали как гипермоторику тонкой кишки. У трех пациентов (23,1 %) зафиксировали гипомоторику тонкой кишки — время пребывания капсулы составляло от 6 час. 17 мин. до 11 час. 40 мин.
Макроскопические изменения слизистой оболочки желудка обнаружены у 6 больных (27,3 %) — очаговая гиперемия и очаговая атрофия слизистой антрального отдела желудка, у 2 из них обнаружены эрозии антрального отдела желудка. В тощей кишке у 3 (13,6 %) больных выявлено лимфангиоэктазии различной степени выраженности и с одинаковой частотой 4,5 % — единичные геморрагии, выраженную атрофию, сегментарную очаговой гиперемию слизистой оболочки. В подвздошной кишке у 3-х пациентов установлена выраженная нодулярная лимфоидная гиперплазия слизистой, в 2-х (9,1 %) — незначительная очаговая атрофия, с такой же частотой — сегментарная очаговая гиперемия и геморрагии, с одинаковой частотой 4,5 % выявлены выраженная атрофия, полип и опухолевидное образование подвздошной кишки.
У больного с подозрением на болезнь Крона (возраст 23 года) выявлены полип терминального отдела и нодулярная лимфоидная гиперплазия слизистой оболочки подвздошной кишки, что может быть проявлением болезни Крона в стадии ремиссии. В таком случае рекомендуется проводить исследования повторно. Надо отметить, что пациент с подозрением на болезнь Крона на момент исследования находился в стадии ремиссии заболевания.
У второй пациентки с семейным анамнезом болезни Крона (возраст 60 лет) выявлена нодулярная лимфоидная гиперплазия слизистой оболочки терминального отдела подвздошной кишки и множественные геморрагии тонкой кишки (преимущественно ее терминального отдела), что обусловило назначение ей препаратов месалазина (салофальк сроком на 7 дней).
Наиболее информативным исследование было в 4-х случаях ЖКК, когда источник не был ранее установлен при повторных гастродуоденоскопии и колоноскопии. Так в одном случае обнаружена геморрагическая эрозия по задней стенке антрального отдела желудка. «Случайной находкой» капсульной эндоскопии у этого пациента было опухолевидное образование с язвой в центре (рис. 1), которое расположено в подвздошной кишке, ближе к баугиниевой заслонке. Больной направлен на консультацию к хирургу. В другом случае выявлены множественные ангиодисплазии тонкой кишки, стигмы кровотечения (рис. 2). В третьем случае выявлены язвы и эрозии тощей кишки, активное кровотечение из полиповидного образования тощей кишки (рис. 3).
У пациента, 1984 г. р., с 14-летним анамнезом периодического снижения уровня гемоглобина и железа, у которого источник кровотечения не был установлен на протяжении всего этого времени, в результате проведения капсульной эндоскопии в начальном отделе тощей кишки выявлены участки слизистой синюшного цвета, не выступающие над поверхностью. При продвижении капсулы дистальнее — просвет тощей кишки изменен за счет экзофитных узлов разнообразной формы, синюшного цвета, с ярко-красными пятнами. Протяженность пораженного участка точно определить не представлялось возможным, предположительно протяженность поражения достигала 10 см. Эндоскопическая картина патологического участка тощей кишки, полученная при проведении капсульной эндоскопии, представлена на рис. 4, 5 и 6 (в скобках — время от начала исследования).
Дистальнее пораженного участка слизистая тощей и подвздошной кишки не имела выраженных изменений, однако ворсинки ее были утолщены, преимущественно в дистальных отделах тощей кишки. На отдельных участках тощей и подвздошной кишки в просвете выявлялись единичные прожилки крови темно-коричневого и красного цвета.
На основании полученной эндоскопической картины сформировано заключение: Энтеропатия (с преимущественным поражением тощей кишки). Экзофитное образование тощей кишки (вероятно, сосудистое). Нельзя исключить артерио-венозную мальформацию. Признаки гипомоторики тонкой кишки. Рекомендована консультация хирурга.
Больной был направлен в институт хирургии г. Киев, где был прооперирован 25.12.2012 г. На операции — протяженность поражения тощей кишки достигала 15 см. Диагноз после операции: Врожденная сосудистая мальформация петли тощей кишки. Рецидивирующее кишечное кровотечение. Хроническая постгеморрагическая железодефицитная анемия.
Послеоперационный период протекал без особенностей. Больной в удовлетворительном состоянии выписан под наблюдение хирурга по месту жительства.
Таким образом,
капсульная эндоскопия — эффективный метод диагностики заболеваний тонкой кишки. Наиболее информативным этот метод является в выявлении источника желудочно-кишечного кровотечения, не установленного при гастроскопии и колоноскопии, и обусловливает стратегию лечения (что отмечается в 9% –77% случаев желудочно-кишечных кровотечений).
