Доброкачественные и злокачественные новообразования тонкой кишки:
тенденции диагностики и лечения после внедрения в клинику беспроводной и баллонно-ассистированной энтероскопии

Иванова Е. В.,
Федоров Е. Д.,
Юдин О. И.,
Михалёва Л. М.,
Тимофеев М. Е.,
Селезнев Д. Е.,
Полухина Е. А.
Российский Национальный Исследовательский Медицинский Университет имени Н. И. Пирогова:
кафедра госпитальной хирургии № 2 с НИЛ хирургической гастроэнтерологии и эндоскопии (зав. — проф. С. Г. Шаповальянц)
ГКБ № 31 (гл. врач — Маслова Р. А.)
Медицинский реабилитационный Центр «Клиника+31» (гл. врач — Б. Т. Чурадзе)
Москва

Опухоли тонкой кишки — трудно-диагностируемое, не имеющее специфической клинической картины заболевание, по последним данным, составляющее 6–8 % всех опухолей желудочно-кишечного тракта. Внедрение в клиническую практику видеокапсульной и баллоно-ассистированной энтероскопии обеспечило доступ в ранее недосягаемые отделы тонкой кишки, что позволило чаще выявлять доброкачественные и злокачественные новообразования на дооперационном этапе. Современные методы энтероскопии позволяют более четко оценивать макроскопическую картину новообразования, определять его характер, локализацию и распространение, брать биопсию, аргументированно назначать химиотерапию, удалять опухоль эндоскопическим путем, либо формулировать показания для планового оперативного вмешательства.

Цель работы:
Проанализировать результаты диагностики и лечения новообразований тонкой кишки и проследить те изменения, которые привнесли видеокапсульная эндоскопия (ВКЭ) и баллонно-ассистированнная энтероскопия (БАЭ).

Материалы и методы:
С 01.01.2007 г. по 01.02.2013 г. в клинике на обследовании и лечении находилось 55 пациентов: мужчин — 25 (45,5 %), женщин — 30 (54,5 %), в возрасте от 18 до 85 лет (средний возраст 51,3±17,8 года)) с новообразованиями тощей и подвздошной кишки.

У 10 пациентов: мужчин — 4 (40,0 %), женщин — 6 (60,0 %), в возрасте от 52 до 78 лет (средний возраст 65,0 ± 9,6 лет), диагноз опухоли был установлен при поступлении в стационар во время экстренного оперативного вмешательства, без предварительного эндоскопического исследования. Показаниями к лапаротомии у 10-ти экстренно оперированных больных была острая тонкокишечная непроходимость в 9 случаях и перфорация тонкой кишки в зоне опухоли с развитием перитонита в 1 случае. Следует отметить, что ни в одном случае показанием к экстренной лапаротомии не послужило тонкокишечное кровотечение.

После обследования 79 больных, поступивших с клинико-инструментальным подозрением на опухоль тонкой кишки, диагноз был установлен/подтверждён у 45 пациентов: мужчин — 21 (46,7 %), женщин — 24 (53,3 %), в возрасте от 18 до 85 лет (средний возраст 49,5±17,8 лет). Комплексная диагностика осуществлялась с применением УЗИ, КТ, МРТ, ангиографии, капсульной и баллонно-ассистированной энтероскопии, лапароскопии. Следует подчеркнуть, что у остальных 34 (43 %) из 79 обследованных пациентов, применение энтероскопии позволило отвергнуть/исключить этот тревожный диагноз.

Клиническая картина заболевания носила неспецифический характер у всех 45 обследованных пациентов, что не позволяло однозначно предполагать наличие новообразования в тонкой кишке. У 26 (57,8 %) из них ведущим было наличие признаков перенесенного тонкокишечного кровотечения и обследование проводилось с целью установления источника кровопотери. Изолированный болевой синдром наблюдался у 3 (6,7 %) пациентов, а в 16 (35,6 %) случаях показанием к применению энтероскопии было подозрение на наличие опухоли тонкой кишки по данным лучевых методов, УЗИ и в ряде случаев ВКЭ.

Видеокапсульная энтероскопия проводилась на системах для капсульной эндоскопии: Olympus (Япония), PillCam, Given Imaging (Израиль), OMOM (КНР), MiroCam (Корея). Глубокая баллонно-ассистированная энтероскопия выполнялась методами однобаллонной и двухбаллонной энтероскопии. Для подготовки тонкой кишки пациентам рекомендовали соблюдение бесшлаковой диеты и назначали препараты для очищения кишки: Фортранс® в комбинации с пеногасителем. Исследование тонкой кишки проводили под общим внутривенным обезболиванием (фентанил в сочетании с пропофолом или дормикумом) с сохранением спонтанного дыхания, в ряде случаев под эндотрахеальным наркозом. При активной перистальтике тонкой кишки в процессе вмешательства использовали парентеральную форму бускопана.

Результаты:
Пациентам, оперированным экстренно (10) были выполнены: резекция тонкой кишки с формированием энтероэнтероанастомоза (7), правосторонняя гемиколэктомия с илеотрансверзоанастомозом (1), впереди-ободочная гастроэнтеростомия с энтероэнтероанастомозом по Брауну и петлевая трансверзостомия (1), разделение опухолевого конгломерата и интубация кишки (1). По данным гистологического заключения в 6 случаях были выявлены злокачественные опухоли, в т. ч. две вторичные опухоли, представленные метастатическим поражением тонкой кишки и в 4 случаях — доброкачественные опухоли (Табл. 1). Злокачественные опухоли у 2 пациентов располагались в тощей кишке, у 4 пациентов в подвздошной кишке (Табл. 2); доброкачественные образования у 3 пациентов располагались в подвздошной кишке и у 1 — в тощей кишке (Табл. 3).

Из 45 больных, обследованных комплексно с применением энтероскопии, злокачественные новообразования были выявлены у 22 (48,9 %), доброкачественные — у 21 (46,7 %) больного (Табл. 1). Еще у 2 пациентов при капсульной эндоскопии были выявлены подслизистые образования тонкой кишки, однако от предложенной баллонно-ассистированной энтероскопии с  целью уточнения диагноза пациенты отказались.

Злокачественные опухоли у 12 пациентов располагались в тощей кишке, у 10 — в подвздошной кишке (Табл. 2); доброкачественные образования у 11 больных локализовались в тощей кишке, у 4 (19 %) — в подвздошной кишке и у 6 (28,6 %) больных гамартомы Пейтца-Егерса располагались по всей длине тонкой кишки (Табл. 3). У 2 пациентов с выявленными при ВКЭ подслизистыми образованиями, последние располагались в тощей кишке.

*при распределении доброкачественных образований в таблице учитывается наличие гамартом Пейтца-Егерса у 6 больных и в тощей, и в подвздошной кишке.

Плановые эндоскопические вмешательства, направленные на удаление доброкачественных опухолей, были выполнены у 13 (28,9 %) пациентов, из них у 12 было выполнено удаление эпителиальных образований тонкой кишки при синдроме Пейтца-Егерса, гиперпластических и аденоматозных полипах, а у 1 пациентки — удаление подслизистого образования подвздошной кишки.

Хирургические вмешательства в плановом/срочном порядке были выполнены у 20 (44,4 %) пациентов в возрасте от 18 до 76 лет (средний возраст 50,1 ± 12,3): резекция участка тонкой кишки с формированием энтероэнтероанастомоза из традиционной лапаротомии у 9 человек, лапароскопическая резекция участка тонкой кишки с формированием энтероэнтероанастомоза у 3 человек, резекция участка тонкой кишки с формированием энтероэнтероанастомоза из мини-лапаротомного доступа у 4 человек, иссечение опухоли тонкой кишки из мини-лапаротомного доступа у 2 человек, гастроэнтеростомия по Вельфлеру с формированием энтероэнтероанастомоза по Брауну из традиционной лапаротомии у 1 пациента, энтеротомия, удаление подслизистой опухоли из традиционной лапаротомии у 1 пациента. Летальных исходов после операций не было.

У 4 (8,9 %) пациентов с лимфомами тонкой кишки наличие макро- и микроскопического морфологического подтверждения характера новообразований позволило отказаться от хирургического/эндоскопического вмешательства и вести их консервативно.

Заключение:
Методы эндоскопического обследования тонкой кишки — видеокапсульная и баллонно-ассистированная энтероскопия вывели диагностику опухолей тощей и подвздошной кишки на новый уровень. На современном этапе развития медицины новообразования труднодостижимых отделов ЖКТ могут диагностироваться своевременно и до развития жизнеугрожающих состояний. По нашим данным, в экстренных лапаротомиях всё ещё нуждается 18,2 % пациентов. Ввиду отсутствия специфической клинической картины образований тонкой кишки, следует сохранять настороженность, особенно в обследовании пациентов с железодефицитной анемией и с признаками перенесенного кровотечения из неустановленного источника. Диагностика образований в ранней стадии и до развития осложнений, наряду с морфологическим подтверждением, даёт возможность более корректно и дифференцированно определять дальнейшую лечебную тактику. На этап планового, прицельного и малотравматичного хирургического лечения после эндоскопического дообследования было направлено 36,4 % пациентов, тогда как у 23,4 % пациентов оказалось возможным удаление доброкачественных образований через энтероскоп. В 11,0 % случаев были определены показания к наблюдению и назначению консервативной, в том числе химио-, терапии.