Колоректальные аденомы: морфология

А. Д. Борсук, заведующий эндоскопическим отделением
С. А. Дриго, врач-эндоскопист
Е. В. Бредихина, врач-эндоскопист
ГУ «Республиканский научно-практический центр радиационной медицины и экологии человека»
г. Гомель, Беларусь

Аденома — доброкачественная, четко отграниченная эпителиальная опухоль из железистого эпителия. Визуально колоректальная аденома чаще имеет вид полипа, связанного со стенкой ножкой или широким основанием. Длина ножки зависит от темпа роста полипа и его локализации. Быстро растущие полипы имеют широкое основание, в то время как медленно растущие, как правило, имеют ножку.

Выделяют три гистологических типа колоректальных аденом: тубулярный, тубулярно-ворсинчатый и ворсинчатый. Критерием такого разделения служит соотношение тубулярных и ворсинчатых структур. И хотя такое деление на структурные варианты является в некоторой степени условным, принятые критерии имеют определенное значение для прогнозирования риска малигнизации того или иного типа аденом.

Тубулярные аденомы являются наиболее распространенными. Микроскопически тубулярная аденома представлена пролиферирующим аденоматозным эпителием, построена из ветвящихся и значительно извитых железистых трубочек, более длинных, чем в обычной слизистой. В тубулярной аденоме допускается наличие не более 25 % ворсинчатой ткани. Аденома имеет покрытое слизистой оболочкой основание, представленное соединительной тканью, гладкомышечными клетками и сосудами. Макроскопически тубулярные аденомы, как правило, имеют ножку и гладкую дольчатую поверхность. Реже они имеют широкое основание и совсем редко встречаются стелящиеся тубулярные аденомы, слегка выступающие над поверхностью слизистой оболочки.

В тубулярно-ворсинчатых аденомах в результате пролиферации эпителия увеличивается количество ворсинок, которые могут определяться как на поверхности полипа, так и внутри крупных желез. Строение желез также изменяется — они удлиняются, приобретают неправильную форму, плотно прилегают друг к другу. Одновременно нарастает степень дисплазии эпителия. Тубулярно-ворсинчатой считается аденома, имеющая в своей структуре от 25 до 75 % ворсинчатой ткани. Макроскопически тубулярно-ворсинчатая аденома отличается от тубулярной более выраженной дольчатостью и наличием небольших участков с очень мелкими дольками или ворсинками. В отдельных случаях отличить их макроскопически не представляется возможным.

Ворсинчатая аденома гистологически состоит из тонких пальцевидных выростов соединительной ткани собственной пластинки слизистой оболочки, покрытых эпителием. Почти во всех ворсинчатых аденомах встречается небольшое количество желез. Количество ворсинчатого компонента составляет более 75 %. Макроскопически ворсинчатые аденомы имеют широкое основание и «мохнатую» поверхность.

Существует мнение, что гистологические типы аденом представляют собой последовательную и непрерывную цепь событий от тубулярной аденомы через смешанный тубулярно-ворсинчатый вариант к ворсинчатой аденоме. Подтверждением этого является корреляция размера аденом с их гистологическим строением. По данным эндоскопических осмотров, размеры тубулярных аденом в 76 % случаев были меньше 1 см, в 20 % — 1–2 см, в 4 % — больше 2 см; в 25 % случаев размеры тубулярно-ворсинчатых аденом были меньше 1 см, в 47 % — 1–2 см, в 28 % — больше 2 см; 14 % ворсинчатых аденом были меньше 1 см, 26 % — 1–2 см, 60 % — больше 2 см. Таким образом, для крупных аденом более характерно ворсинчатое строение.

Имеется также особый гистологический тип колоректальной аденомы — зубчатая аденома, близкая по строению к гиперпластическому полипу, но обладающая возможностью малигнизации.

В отличие от гиперпластических полипов зубчатые аденомы не распространены так широко. Истинную частоту встречаемости зубчатых аденом оценить достаточно сложно, что связано с объективными трудностями эндоскопической и гистологической дифференциальной диагностики таких аденом и гиперпластических полипов.

Микроскопически зубчатая аденома объединяет в себе архитектонику гиперпластического полипа и традиционной аденомы: пилообразную конфигурацию желез с дисплазией эпителия верхних отделов крипт и люминальной поверхности. Кроме того, наблюдается цитоплазматическая эозинофилия, наличие бокаловидных клеток, отсутствие утолщения базальной мембраны под поверхностным эпителием, исчезновение эндокринных клеток, формирование тубулярного и ворсинчатого компонентов. Достоверных клинических данных о количестве случаев колоректального рака, который возник из зубчатой аденомы, нет.

В связи с тем, что аденоматозный эпителий относится к разряду неопластического, каждая аденома имеет признаки дисплазии разной степени выраженности. Под термином дисплазия подразумевают комплекс морфологических нарушений дифференцировки эпителия предракового характера в результате пролиферации камбиальных элементов с развитием их атипии, утратой полярности и нарушением гистологической структуры, без инвазии базальной мембраны и возможностью обратного развития. Гистологически дисплазию классифицируют на три степени: 1 — слабую, 2 — умеренную и 3 — тяжелую (высокую) (Табл. 1).

Наибольшие сложности морфологической верификации возникают при постановке диагноза carcinoma in situ. Следует подчеркнуть, что до сих пор не разработаны четкие и абсолютные критерии, по которым стало бы возможно проводить дифференциальную диагностику между тяжелой дисплазией и раком in situ.

Большие размеры полипа, большое количество ворсинок в его строении и увеличение возраста пациента определяют более высокий риск развития аденомы с дисплазией тяжелой степени.

Концепция развития аденома–карцинома хорошо известна и описывается в виде ступенчатых изменений нормального эпителия прямой и ободочной кишки в аденому, а затем в рак, которые связаны с накоплением множества генетических повреждений в эпителиальных клетках. Имеются доказательства в пользу данной концепции:

- распространенность аденомы коррелирует с показателями заболеваемости колоректальным раком;
- риск развития аденомы и рака увеличивается с возрастом пациента;
- риск развития рака возрастает с увеличением размера аденомы;
- синхронные аденомы часто выявляются у пациентов с колоректальным раком, а резидуальную аденоматозную ткань часто находят в раковой опухоли.

На молекулярном уровне известно несколько генетических изменений, связанных с прогрессированием нормального эпителия толстой кишки в инвазивный рак. Самое раннее повреждение связано с мутацией гена аденоматозного полипа (APC), находящегося в 5q хромосоме, что приводит к инактивации гена и пролиферации эпителиальных клеток, развитию аденомы. В результате мутации Ki-ras гена, гена колоректального рака (DCC) 18q хромосомы и гена р53 хромосомы 17 р происходит активация онкогенов и снижение активности генов-супрессоров опухолей.

Хотя точного временного промежутка перехода аденомы в карциному нет, очевидно, что это медленный процесс, происходящий на протяжении многих лет. Длительные наблюдения пациентов с неудаленными колоректальными аденомами показывают, что продолжительность прогрессии аденомы в карциному составляет от 5 до 10 лет.

Некоторые аденомы имеют плоский или углубленный вид и не возвышаются над поверхностью слизистой оболочки. Они относятся к неполиповидным образованиям. Визуально определить их можно по изменению цвета, структуры слизистой, отсутствию капиллярной сети. Простым и эффективным методом их идентификации является хромоскопия с индигокармином.

В плоских или углубленных аденомах размером меньше 1 см частота обнаружения выраженной дисплазии или рака примерно в два раза выше, чем в выступающих поражениях аналогичного размера. Примерно в 30 % плоских аденом больше 1 см обнаруживается выраженная дисплазия или рак. Средний размер малигнизированных плоских или углубленных аденом меньше, чем малигнизированных полиповидных.

Учитывая то, что распространенность аденоматозных полипов значительно превышает заболеваемость колоректальным раком, очевидно, что лишь небольшая часть аденом трансформируется в рак. Хотя не всегда представляется возможным определить, какая аденома прогрессирует в рак, все же существуют некоторые особенности аденом, которые коррелируют с риском развития рака. Увеличение размера полипа, количества ворсинок и выраженная дисплазия повышают риск малигнизации аденомы.