Особенности ручной и автоматизированной обработки эндоскопов
ст. н. с. Гренкова Т. А., зам. директора, руководитель лаборатории диагностики и профилактики инфекционных заболеваний Селькова Е. П.
ФГУН МНИИЭМ им. Г. Н. Габричевского Роспотребнадзора
г. Москва
Важнейшим условием обеспечения эпидемиологической безопасности эндоскопических манипуляций является строгое выполнение требований Санитарных правил СП 3.1.1275-03 «Профилактика инфекционных заболеваний при эндоскопических манипуляциях», которые регламентируют порядок обработки эндоскопов ручным способом и только упоминают о возможности использования моечно-дезинфицирующих машин. Это связано с тем, что в нашей стране ручной способ обработки является основным. Его используют 94,1% лечебно-профилактических учреждений. Необходимо отметить, что технология ручной обработки эндоскопов многоступенчата и трудоемка. Эта работа возложена на медицинскую сестру, которая при высокой нагрузке ввиду дефицита времени вынуждена нарушать регламент обработки. Типичной ошибкой медицинского персонала является отказ от очистки каналов эндоскопов щетками, что в последствии приводит к неэффективной дезинфекции высокого уровня (ДВУ).
В наших исследованиях показан высокий уровень микробной контаминации биопсийных каналов гастроскопов (105-106 KOE/мл) и колоноскопов (108-109 KOE/мл) после их использования. В смывах с каналов гастроскопов преобладает кокковая флора. Золотистый стафилококк выделялся из материала половины исследованных проб в количествах от 102 КОЕ/мл до 106 КОЕ/мл. Среди грамотрицательных бактерий синегнойная палочка встречалась в материале 36% проб в количестве 104 -106 КОЕ/мл. Грибы рода Кандида выделялись из 20% смывов в количестве 103 КОЕ/мл. Колоноскопы контаминированы преимущественно грамотрицательной микрофлорой. Наибольшее эпидемиологическое значение имеют синегнойная палочка, клебсиелла и протей, их количество в исследованном материале находилось в пределах 106 -108 КОЕ/мл.
Были изучены эффективность окончательной очистки каналов эндоскопов двумя способами (щетками и промыванием, только промыванием) и ДВУ в зависимости от примененного способа очистки. Результаты исследования показали, что окончательная очистка каналов гастроскопов с использованием щеток почти в три раза эффективнее удаляет микробную контаминацию, чем простое промывание, снижая ее до уровня 1,36 LgКОЕ/мл и 3,79 LgКОЕ/мл соответственно. Качественно проведенная очистка щетками обеспечила эффективность заключительного этапа обработки –ДВУ. В смывах с каналов полностью обработанных эндоскопов, предварительно не подвергнутых механической очистке щетками, в 64,2% выделялись условно-патогенные энтерококки, золотистый стафилококк и синегнойная палочка.
Основной недостаток ручной обработки эндоскопов заключается в том, что этот процесс не стандартизован и в большей мере зависит от «человеческого» фактора. Исключить его влияние могут автоматические моечнодезинфицирующие машины, которые стандартизуют процесс обработки и контролируют в автоматическом режиме основные критические параметры цикла. В настоящее время преимущества моечно-дезинфицирующих машин не вызывают сомнения, однако очень мало внимания уделено изучению условий их эффективной эксплуатации. Вопрос о необходимости механической очистки щетками каналов эндоскопа перед подключением к моечно-дезинфицирующей машине в инструкциях по ее эксплуатации не освещается. Между тем, высокий уровень микробной контаминации гастроскопов и колоноскопов микроорганизмами выдвигает к их очистке особые требования. Скорость и давление потока моющего средства во многих машинах недостаточны для надёжной очистки каналов, прежде всего биопсийного и аспирационного.
В связи с этим нами проведено изучение эффективности обработки колоноскопов и гастроскопов в автоматических установках при условии проведения предварительной механической очистки щетками каналов или без нее. На рис. 1 представлены данные, полученные при обработке колоноскопов.
Представленные на диаграмме данные свидетельствуют о том, что обработка колоноскопов в автоматической установке, проведенная без предварительной механической очистки каналов щетками, не обеспечивает эффективность ДВУ. Предварительная механическая очистка каналов щетками в сочетании с очисткой потоком моющего средства в автоматической установке позволяют снизить микробное загрязнение до уровня 4,7 Lg КОЕ/мл и тем самым обеспечить полную элиминацию вегетативных микроорганизмов в процессе ДВУ. Из 14 образцов (42,4%) смывов, отобранных из биопсийных каналов колоноскопов прошедших только цикл обработки в машине, были выделены условно-патогенные микроорганизмы: синегнойная палочка, клебсиелла, протей и грибы рода Кандида.
В процессе исследования проведено сравнение эффективности обработки колоноскопов, ручным и автоматизированным способом, которые в обязательном порядке включали механическую очистку каналов. (рис. 2)
Полученные данные показали, что проведение предварительной механической очистки биопсийных каналов колоноскопов позволило снизить их микробную контаминацию в 10 000 раз, т. е. на 4 LgКОЕ/мл. Однако дальнейшее проведение ДВУ ручным способом оказалось неэффективно в ряде случаев (медианное значение уровня микробной контаминации составило 2,8 LgКОЕ/мл). В то же время последующий полный цикл обработки колоноскопов в моечно-дезинфицирующей машине, включающий дополнительную очистку каналов способом промывания, ДВУ и отмывку водой, очищенной на фильтрах сверхтонкой очистки, показал свою высокую эффективность.
Во многих странах моечно-дезинфицирующие машины входят в обязательный перечень оборудования эндоскопического отделения/ кабинета, что связано с их неоспоримыми преимуществами перед ручным способом обработки. Резюмируем основные из них: стандартизация процесса обработки и высокая надежность при строгом выполнении инструкции по эксплуатации и инструкций по применению средств очистки и ДВУ; автоматический контроль критических параметров цикла (концентрация моющего и дезинфицирующего растворов, длительность очистки и ДВУ, скорость и давление растворов при прохождении каналов и др.) с выдачей протокола; исключение вторичной контаминации эндоскопов, подвергнутых ДВУ, за счет бактериальной очистки воды и воздуха (использование фильтров сверхтонкой очистки).
Необходимо отметить, что моечно-дезинфицирующие машины имеют ряд других преимуществ, которые позволяют облегчить труд персонала, сократить время его непрерывной занятости обработкой эндоскопов и, что особенно важно, — время прямого контакта с испарениями дезинфицирующих средств. Проведенный хронометраж нескольких циклов ручной и автоматизированной обработки эндоскопов с применением одинаковых средств очистки и ДВУ показал, что при ручном способе обработки эндоскопов медицинская сестра была занята около 30 минут, а при использовании моечно-дезинфицирующей машины-10 минут. Освободившееся время она могла использовать для работы с пациентами. В то же время на 14 минут был сокращен контакт персонала с парами раствора детергента, а с раствором для ДВУ происходил только в момент заправки автоматической установки. В медицинских учреждениях, выполняющих большой объем эндоскопических исследований, применение автоматических установок для обработки эндоскопов является единственным способом защиты здоровья персонала.
Таким образом, проведенные научные исследования свидетельствуют о том, что автоматическая обработка эндоскопов после предварительной очистки каналов щетками более надежна, чем ручная. Автоматический процесс стандартизован и исключает отклонения от критических параметров цикла. Обеззараживание воды на фильтрах сверхтонкой очистки препятствует вторичной контаминации эндоскопов после проведения ДВУ. Использование моечно-дезинфицирующих машин значительно облегчает труд медицинских сестер и защищает их здоровье от негативного воздействия паров и растворов дезинфицирующих средств.
