Профилактика респираторных осложнений фибробронхоскопии у пациентов с выраженным бронхообструктивным синдромом и пути их профилактики

Штейнер М. Л., врач-эндоскопист
ММУ «Городская больница №4 г. о. Самара»
г. Самара

Поздняя диагностика лёгочных заболеваний на амбулаторном этапе часто приводят к развитию у пациентов тяжёлого бронхообструктивного синдрома с выраженной дыхательной недостаточностью. В этих условиях фибробронхоскопия (ФБС) часто оказывается единственно возможным средством обеспечить дренаж трахеобронхиального дерева. Однако эта процедура опасна в этой группе пациентов из-за риска развития респираторного угнетения, предотвратить которое может только адекватная респираторная протекция ФБС. Сложность ситуации заключается в том, что практически в 100% случаев ФБС) ведёт к форсированному расходу организмом кислорода, что может быть очень опасным у пациентов с тяжёлой дыхательной недостаточностью (нарастание гипоксемии и тканевой гипоксии вплоть до гипоксической комы.

Респираторная протекция ФБС, осуществляющаяся на основе самостоятельного дыхания кислородно-воздушной смесью, имеет несколько вариантов.

Трансназальная подача кислорода используется достаточно давно в качестве одного из способов поддержки самостоятельного дыхания и сравнительно недавно использована именно с целью респираторного обеспечения ФБС.

В качестве источника кислорода используются гнёзда стационарной кислородной подводки или концентраторы кислорода. С помощью назальных катетеров кислород, проходящий для увлажнения через аппарат Боброва, через специальные носовые канюли, сделанные из мягкого пластика и снабжённые двумя короткими надставками, подаётся в нижние носовые ходы пациента. Носовые канюли фиксируют с помощью эластичной ленты на голове или на шее.

Подаваемый поток кислорода составляет от 1 до 6 л/мин и обеспечивает его концентрацию во вдыхаемом воздухе, равную 24-44%. Интенсивность воздушной струи регулируется различными положениями кислородного крана. Во время проведения ФБС обе носовые канюли помещаются в одну ноздрю (для этого необходимо использовать канюли из гибкого пластика).

Данный вариант респираторной протекции достаточно прост, удобен, но не обеспечивает оперативное нивелирование кислородной задолженности полной мере и не обеспечивает, тем самым, безопасность проведения ФБС у пациентов с исходно высокой степенью кислородной задолженности.

Для повышения уровня безопасности респираторной протекции коллективом отделения анестезиологии и реанимации (ОРИТ) ММУ «Городская больница №4 г. о. Самара» был предложен способ проведения ФБС с использованием комбинированной подачи кислорода (трансназальная + эндобронхиальная) [Патент на изобретение №2226980, приоритет от 24.09.2002].

В качестве источника кислорода для эндобронхиальной подачи использовалось отдельное гнездо центральной кислородной подводки (это гнездо условно считалось вторым, а первым было гнездо для трансназальной подачи). Кислород, проходя от него через аппарат Боброва для увлажнения, с помощью полихлорвинилового катетера подводится к штуцеру электроотсоса на рукоятке фибробронхоскопа; трубка электроотсоса при этом отключается вручную (первый вариант эндобронхиальной подачи) или же с помощью специального трёхходового крана [Патент на полезную модель №33853, приоритет от 5.05.2003].

В ряде случаев, кислородный контур дополнялся устройством высокочастотной искусственной вентиляции лёгких, подключаемым между аппаратом Боброва и фибробронхоскопом. Это позволяло регулировать частоту и скважность второго воздушного потока, но делает всю процедуру более громоздкой (второй вариант эндобронхиальной подачи). Через штуцер электроотсоса 2-й воздушный поток проходил через биопсийный канал фибробронхоскопа непосредственно в трахеобронхиальное дерево.

Для комбинированной подачи кислорода необходимо использовать два гнезда кислородной подводки. В условиях реанимационного отделения пульмонологического профиля, где все пациенты являются «кислородозависимыми», проведение ФБС таким способом требует временного отключения от кислородной подачи другого пациента. Это далеко не всегда возможно, даже на короткий срок.

Кроме того, подача кислорода через биопсийный канал бронхоскопа, возможна лишь при временном отключении вакуумного контура, необходимого для аспирации бронхиального содержимого. Поэтому эндобронхиальная подача в данной ситуации носит прерывистый характер; тоже самое можно сказать и об аспирации бронхиального содержимого. Это, безусловно, снижает эффективность лаважа во время каждой ФБС, поскольку конечное время её проведения более или менее ограничено. Такая ситуация вынуждает использовать большее количество санационных ФБС на курс лечения, что может затягивать купирование заболевания. Таким образом, несмотря на то, что метод обеспечивал достаточно высокую безопасность проведения ФБС, он был достаточно громоздким.

Кроме того, коллективом ОРИТ и эндоскопической службы ММУ «Городская больница №4 г. о. Самара» был разработан особый бронхологический вариант невозвратной масочной системы [Патент на полезную модель №36982 приоритет от 11.11.2003].

За основу взят обычный вариант невозвратные масочные системы маски с мешкомрезервуаром. Лицевая маска в проекции преддверия носа выполнена с отверстием, снабжённым пробкой. Это устройство используют следующим образом. Лицевую маску закрепляют на лице пациента и проводят подачу кислорода, создавая невозвратную масочную систему. При необходимости проведения фибробронхоскопических процедур из отверстия в проекции предверия носа удаляют пробку. В отверстие вводят рабочую часть фибробронхоскопа и проводят все необходимые процедуры при одновременном функционировании невозвратной масочной системы подачи кислорода. После проведения ФБС устройство функционирует как обычная невозвратная масочная система с мешком резервуаром.

Для проведения ФБС с привлечением этого варианта респираторной протекции требуется только одно гнездо центральной кислородной проводки. Это связано с достаточно высоким потенциалом насыщения кислородом воздушной смеси, который обеспечивает невозвратная масочная система с мешком-резевуаром. Кроме того, использование этого варианта респираторной протекции обеспечивает непрерывность, как кислородной подачи, так и аспирации трахебронхиального содержимого.

Проведён анализ эффективности всех разработанных на сегодняшний день вариантов респираторной протекции ФБС на основе самостоятельного дыхания кислородно-воздушной смесью.

В обследованные группы были включены пациенты с тяжёлой дыхательной недостаточностью на фоне различной лёгочной патологии (хронической обструктивной болезни лёгких, бронхиальной астмы, пневмонии), госпитализированные в отделение реанимации и нуждающиеся в проведении бронхологического исследования. У всех пациентов отмечалась дыхательная недостаточность III степени (по классификации Дембо А. Г., 1957) на фоне различной лёгочной патологии. Группы подразделялись в зависимости от наличия или отсутствия респираторного обеспечения ФБС, а также от его варианта.

Таблица 1. Бронхоскопическое респираторное угнетение среди пациентов исследуемых групп, потребовавшее досрочного прекращения ФБС

I-я группа обследованных — 1000 человек (группа оценивалась ретроспективно. В неё вошли пациенты с дыхательной недостаточностью III-й степени на фоне различной лёгочной патологии, нуждающиеся в проведении ФБС, которым бронхологическое исследование проводилось традиционным способом (без респираторной поддержки).

II-я группа обследованных — 1000 человек. В неё вошли пациенты с дыхательной недостаточностью III-й степени на фоне различной лёгочной патологии, нуждающиеся в проведении ФБС, которым бронхологическое исследование проводилось на фоне трансназальной подачи кислорода.

III-я группа обследованных — 1000 человек. В неё вошли пациенты с дыхательной недостаточностью III-й степени на фоне различной лёгочной патологии, нуждающиеся в проведении ФБС, которым бронхологическое исследование проводилось на фоне комбинированной подачи кислорода (трансназальной + эндобронхиальной).

IV-я группа обследованных — 1000 человек. В неё вошли пациенты с дыхательной недостаточностью III-й степени на фоне различной лёгочной патологии, нуждающиеся в проведении ФБС, которым бронхологическое исследование проводилось на фоне респираторной поддержки с использованием бронхологического варианта невозвратной масочной системы

Таким образом, бронхологический вариант невозвратной масочной системы представляется наиболее оптимальным вариантом респираторной протекции ФБС на основе самостоятельного дыхания кислородно-воздушной смесью — высокоэффективным и технически доступным. Он позволяет ощутимо повысить уровень безопасности бронхологического исследования, использовать методику более широко в группе пациентов с тяжёлой дыхательной недостаточностью.