Осложнения эндоскопической резекции поверхностных эпителиальных новообразований желудка

Е. Д. Федоров, Р. В. Плахов, Е. В. Иванова, З. В. Галкова, А. И. Михалёв, О. А. Бунцева
Российский Государственный Медицинский Университет им. Н. И. Пирогова
Научно-образовательный центр абдоминальной хирургии и эндоскопии: кафедра госпитальной хирургии
№2 и НИЛ хирургической гастроэнтерологии и эндоскопии (Зав. — проф. С. Г. Шаповальянц)
Городская клиническая больница № 31 (гл. врач член-корр. РАМН, проф. Г. Н. Голухов)
г. Москва

Своевременная диагностика, правильно избранное и корректно проведенное лечение позволяет радикально устранить ранний рак желудка и сохранить жизнь практически всем пациентам. Самым ранним и чувствительным методом диагностики раннего рака и предопухолевых поражений по-прежнему является видео-эндоскопическое исследование. Его возможности многократно усилены за счёт применения видеосистем высокой чёткости, с прижизненным увеличением, в узком спектре света. Эндосонография с высокой степенью достоверности позволяет стадировать опухолевый процесс, обеспечивая дифференцированный подход к выбору метода его лечения.

Радикальная хирургия рака желудка, была бы идеальным способом лечения, если бы не сопровождалась высоким уровнем периоперационных осложнений и летальности, даже в самых опытных руках. Малотравматичная внутрипросветная эндоскопическая хирургия раннего рака стала реальной альтернативой внутрибрюшным операциям после того, как японские авторы, проанализировав тысячи удалённых препаратов желудка доказали, что рак, ограниченный слизистой и ближайшим к ней слоем подслизистой оболочки никогда, либо крайне редко даёт метастазы в регионарные лимфатические узлы (Gotoda T., 2000). Разработка метода эндоскопической диссекции подслизистого слоя (ЭДПС), которая позволяет удалять новообразование единым блоком, независимо от его размеров, дала возможность расширить показания к радикальному эндоскопическому удалению раннего рака.

Наиболее частыми и серьёзными осложнениями эндоскопической резекции слизистой оболочки (ЭРСО) желудка являются кровотечения и перфорации. Послеоперационную боль, в отличие от японских авторов, мы не считаем осложнением ЭРСО, тем более, что они сами отмечают, что она, как правило, не носит выраженного характера и хорошо поддаётся терапии стандартными дозами антисекреторных препаратов. Кровотечение – наиболее частое осложнение, которое встречается у 8% пациентов после стандартной ЭРСО и у 7% пациентов после ЭДПС (табл.1). Перфорация стенки желудка чаще встречается при ЭДПС и происходит приблизительно в 4% (табл. 2).

Материалы и методы:
В нашей клинике за период с 01.01.2004 по 31.12.2009 г. удаление поверхностных эпителиальных образований желудка через эндоскоп было выполнено у 353 больных, в том числе у 97 – путём эндоскопической резекции. Среди них было 27 мужчин и 70 женщин в возрасте от 17 до 81 года (средний возраст 59,9+/-12,0 лет). Всего за анализируемый период было проведено 104 эндоскопических резекции, так как 5 пациентов с рецидивом образований были оперированы повторно (двое из них – трижды).

У большинства из них (79 — 81,4%) новообразования были выявлены впервые, а 18 (18,6%) пациентов ранее перенесли от 1 до 8 эндоскопических вмешательств по удалению подобных образований. По результатам диагностической ЭГДС в момент первичного исследования у 63 (64,9%) пациентов были выявлены единичные эпителиальные образования, у 19 (19,6%) — по 2 образования, у 15 (15,5%) — 3 и более. У большинства пациентов (48 — 49,5%) новообразования располагались в антральном отделе желудка; в кардиальном отделе — у 13 (13,5%) пациентов, в верхней и средней трети тела – у 24 (24,7%), в нижней трети тела — у 12 (12,3%). Эпителиальные новообразования менее 5 мм в диаметре встретились в 7% (7/97) случаев, размером 5-10 мм – в 36% (35/97), большинство выявленных новообразований – 46% (45/97) — находились в диапазоне 11-20 мм в диаметре, новообразования более 20мм встретились в 10% (10/97) случаев.

Для выполнения эндоскопической резекции использовали видеоэндоскопы 1Т 140, Q160, двухканальный видеоэндоскоп 2Т 160 и комплект специальных инструментов (все- Olympus, Япония). В послеоперационном периоде пациентам назначали холод на живот на 2-3 ч, голод в течение суток, ограничение приема жидкости в течение 6 часов, ингибиторы протонной помпы в дозе 80 мг в сутки (при обширных дефектах — в инъекционной форме).

Результаты:
Эндоскопическую резекцию слизистой оболочки проводили методами приподнимания и резекции, резекции с колпачком. Для выполнения ЭДПС использовали эндохирургические ножи, с помощью которых производили предварительную разметку и рассечение слизистой оболочки по периметру новообразования, а затем — последовательное разделение элементов подслизистого слоя. Данная техника позволяла удалять единым блоком крупные новообразования, в том числе при наличии склерозированного подслизистого слоя, а также обеспечивала возможность полноценного гистологического исследования операционного материала. После завершения основного этапа вмешательства оценивали дно и края образовавшегося дефекта, как на предмет полноты резекции, так и для контроля гемостаза. В случае необходимости проводили дополнительное воздействие на сосуды с использованием 0,0001% раствора адреналина, электроили аргоно-плазменной коагуляции, эндоскопического клипирования или комбинации методов. ЭРСО для удаления новообразований желудка была применена в 85 (81,7%) случаях, ЭДПС в 19 (18%). Общая доля эндоскопических резекций поверхностных эпителиальных новообразований единым блоком, составила 71%; при ЭРСО — 67%, при ЭДПС — 88% р=0,085. Общая доля полных резекций для ЭДПС составила 100%. По макроскопическим характеристикам в 52% случаев были выявлены и резецированы выступающие образования на широком основании (0-Is тип), в 16% — образования на узком основании (тип 0-Isp), в 15% — плоские приподнятые с участком депрессии (0-IIa+IIc), в 9% — плоские приподнятые (0IIa), в 6% — образования на ножке с подозреваемой инвазией в неё (0-Iр) и по 1% образований типа 0-Is+III (выступающие на широком основании с изъязвлением) и 0-IIс (плоские, углублённые новообразования). По данным гистологического исследования в 49% случаев в удаленных образованиях выявлялись гиперпластические изменения, то есть отсутствие признаков неоплазии/ дисплазии (категория 1 по Венской классификации); в 27% случаев – неоплазия/ дисплазия легкой степени (категория 3); в 24% случаев – неоплазия тяжёлой степени вплоть до раннего инвазивного внутрислизистого рака (категория 4).

Осложнение в процессе проведения эндоскопической резекции в виде кровотечения наблюдалось нами у 1 из 104 (0,96%) больных; перфораций не было. У пациента С., 73 лет, во время выполнения ЭДПС по поводу раннего рака нижней трети тела желудка по передней стенке (высокодифференцированная аденокарцинома без инвазии в подслизистый слой) развилось струйное артериальное кровотечение. Оно возникло в самом начале вмешательства, на этапе циркулярного рассечения слизистой оболочки и его не удалось остановить через эндоскоп. Мы считаем, что это связано как с его массивным характером на фоне постоянного приёма антикоагулянтов и хронической почечной недостаточности, так и с разгерметизацией самого эндоскопа, что сделало продолжение эндоскопического гемостаза невозможным. Следует отметить, что у пациента имелась выраженная сопутствующая патология: ИБС, стенокардия напряжения 2 ФК, гипертоническая болезнь 2 ст., ХНЗЛ, хр. обструктивный бронхит; хр. почечная недостаточность, В 12 – дефицитная анемия. Ранее пациент перенёс тромбофлебит глубоких вен нижних конечностей и тромбоэмболию ветвей лёгочной артерии (ТЭЛА), в связи с чем постоянно принимал антикоагулянты. Больному была выполнена экстренная лапаротомия и клиновидная резекция желудка. Послеоперационный период осложнился двусторонней пневмонией и рецидивирующей ТЭЛА, которая и явилась непосредственной причиной летального исхода на 7 сутки после операции. Других летальных исходов не было.

В послеоперационном периоде желудочные кровотечения из области послеоперационного дефекта слизистой оболочки наблюдались у 4 (3,9%) из 104 пациентов: у троих — в первые сутки после вмешательства и у одного на 7 сутки. Все послеоперационные кровотечения были успешно остановлены эндоскопически. Относительная частота послеоперационных кровотечений из области резекции после ЭРСО составила 3,5% (3/85), после ЭДПС – 5,3% (1/19), р=0,64. Следует отметить, что в тех случаях, когда после завершения эндоскопической резекции проводилась дополнительная обработка дефектов слизистой с целью гемостаза, частота кровотечений в послеоперационном периоде составила 2,04%, в тех случаях, когда дополнительной обработки пострезекционных дефектов не проводили частота кровотечений после резекций слизистой составила 5,5% (р=0,16).

Заключение:
Эндоскопическая резекция новообразований желудка находит всё больше сторонников. Наряду с несомненными преимуществами эндоскопической диссекции подслизистого слоя большинство специалистов отмечают сложность и длительность её выполнения, разрабатывают меры по предупреждению и лечению возможных осложнений. Безопасность и будущее этих прогрессивных вмешательств в нашей стране зависит от согласованной позиции онкологов, хирургов и эндоскопистов, полноценного аппаратурно-инструментального обеспечения и грамотной поэтапной подготовки специалистов.