Осложнения диагностической эндоскопии

М. П. Королёв,
д. м. н., профессор, зав. кафедрой общей хирургии с курсом эндоскопии СПбГПМА
г. Санкт-Петербург

Это очень сложная проблема. В этой проблеме переплетаются очень многие вопросы эндоскопии: методические, тактические, психологические. Чаще всего они связаны с квалификацией доктора.

Неудачные исходы эндоскопических исследований – это сборный термин, который включает в себя ошибки и осложнения эндоскопии. Что такое ошибка? В данной лекции рассматриваются наши профессиональные ошибки.

Ошибка при эндоскопическом исследовании – это заключение врача-эндоскописта, которое полностью или частично не соответствует патологическим изменениям исследуемого органа. Это определение, которое мы используем в своей повседневной работе, речь в данной лекции идет о диагностической эндоскопии.

Ошибки при эндоскопическом исследовании – это не только неправильная трактовка результатов эндоскопического исследования, но и неправильные ошибочные действия при возникновении осложнений во время выполнения эндоскопических манипуляций. Если неправильная трактовка результата довольно часто не приводит к тяжелым последствиям (гастрит), то неправильные действия при ряде осложнений могут иметь трагический исход.

Характер ошибки может быть следующим:

Патологический субстрат не выявлен (язва, рак, источник кровотечения).
Неправильная трактовка патологического очага (язва-рак, полип-рак).
Неправильная оценка локализации и размеров субстрата.
Ошибочные тактические действия (биопсия, хромоскопия).

По своей тяжести каждая из этих ошибок неравнозначна и может существенно повлиять на исход болезни. То есть возникает понятие тяжести ошибки!

Факторы, влияющие на результат эндоскопии:

Пациент.
Персонал:
- врач
- сестра
- анестезиолог (по показаниям).
Эндоскопический кабинет:
- выбор прибора
- возможность проведения анестезиологического пособия
- возможность оказания первой помощи.

Эндоскопический кабинет – весьма условное понятие – это отделение, реанимация, т. е. место, где проводится эндоскопия.

Состояние пациента.
Тяжесть состояния больного обусловлена:

Сопутствующим соматическим заболеванием.
Психическим состоянием, наличием карантина, контакта с инфекциями.
Ранний послеоперационный период.
Заболеванием верхних отделов пищеварительного тракта (которые непосредственно будут подвергаться эндоскопическому исследованию).
Возраст, то есть детский возраст имеет свои особенности.

Врач-эндоскопист должен иметь:

Сертификат специалиста.
Опыт работы.
Цель эндоскопии – обязательно знание клиники (кровотечение, дисфагия).
Знание нормальной и патологической анатомии.
Знание возможных осложнений, возникающих при диагностической эндоскопии.
Знание алгоритма действий при возникновении различных осложнений.
Знание общепринятой терминологии (МКБ-10, эндоскопической терминологии).

Врач-анестезиолог, знающий основные моменты выполнения эндоскопии и её особенности, влияющие на проведение анестезии, и имеющий опыт работы с этой группой больных:

1. Инсуфляция воздухом (возможность срыгивания, регургитации, аспирации, развития сердечно-сосудистой и дыхательной недостаточности).
2. Зависимость выбора метода анестезиологического пособия от:

Соматического и психического состояния больного.
Возраста больного.
Цели эндоскопии.
Характера предполагаемой патологии.
Особенности подготовки больного к исследованию.
Опыта врача-эндоскописта.
Места проведения эндоскопии.

Эндоскопическая сестра – очень важный элемент в эндоскопической манипуляции. Хорошая сестра – это опыт, коммуникабельность, профессионализм.

Специально подготовленная сестра, знающая основные моменты проведения эндоскопии, правила обращения с эндоскопической аппаратурой, ее хранения и обработки.
Знание назначения эндоскопического инструментария и правил его обработки.
Знание алгоритма своих действий при возникновении различных осложнений.

Место проведения эндоскопии (место должно быть удобным)

Эндоскопический кабинет.
Реанимационное отделение.
Операционная.

Основные требования:

Наличие удобного операционного стола или функциональной кровати, позволяющего менять положение больного во время исследования.
Возможность правильного подключения эндоскопического оборудования.
Возможность выполнения анестезиологического пособия.
Возможность оказания первой медицинской помощи при возникновении осложнений.

Оснащение эндоскопического кабинета. Для эффективной и надежной работы эндоскопического кабинета (отделения) необходимо иметь эндоскопы различных моделей:

Различного наружного диаметра.
Эндоскопы с различным диаметром инструментального канала.
Эндоскопы с различным расположением оптики (торцевая, боковая, косая).
Цифровые эндоскопы более информативны, чем оптические.
Наличие инструментария и дополнительного оборудования.

Диагностическая эндоскопия должна обязательно включать:

Осмотр слизистой (обязательное применение пеногасителей).
Хромоскопия (применение различных красителей).
Прицельная биопсия.
Определение хеликобактера – резко повышает эффективность эндоскопии.
Zoom-эндоскопия.

Ошибки при «визуальной» эндоскопии в диагностике раннего рака значительны. При правильной методике осмотра слепых зон нет.

На эффективность эндоскопии влияет:

Подготовка больного.
Плановая иди экстренная эндоскопия.
Адекватность седации.
Эндоскопическое оборудование.
Чувствительность врача-эндоскописта – колеблется в довольно больших пределах (в отношении полипов 35-75%)

Осложнения эндоскопии
Частота

Гибкая эндоскопия – 0,02% до 0,1-0,31% (Richard S., et all, 2002).
Перфорация пищевода – 0,067-0,15% (Minocha A.,1991).
Диагностическая эндоскопия – 2,9%; лечебная эндоскопия – 26,8%.

Речь идет о диагностической эндоскопии. Осложнения лечебной эндоскопии очень разнообразны и требуют отдельного разговора.

Осложнения – это довольно часто ятрогения. Это необходимо понимать, в связи с этим истинное количество неизвестно. Чаще всего они концентрируются в нашей клинике.

Осложнения эндоскопии

1. Осложнения неправильной подготовки.
2. Осложнения премедикации и анестезиологического пособия.
3. Осложнения, возникающие при проведении исследования.
4. Осложнения, возникающие при нарушении правил обработки эндоскопов.

Осложнения по своей тяжести очень различны – от незначительных, не требующих никаких действий, до очень тяжелых, требующих операции. Главное – своевременная диагностика и правильное лечение.

Проблема № 1
Кто ставит показания к эндоскопии? Эндоскопист – зависимый доктор, и часто врача-эндоскописта ставят в трудное положение.
Может ли врач-эндоскопист отказаться от исследования? Может, если нет достаточного опыта, или тяжесть состояния больного не позволяет выполнить эндоскопию.

Проблема № 2
Кто готовит пациента к эндоскопии? Лечащий доктор. Надо выполнять промывание желудка, премедикацию.
Кто ставит показания к анестезиологическому пособию? Врач-эндоскопист.

Анестезиологическое пособие очень разнообразно:

Местная анестезия.
Седатация.
Общая анестезия (в/в, интубация).

Осложнения анестезии – существует много разных цифр, которые зависят от тяжести состояния больного.

Гипоксемия – 2,5-50%;
Анафилактические и анафилактоидные реакции – 0,1-27%;
Бронхоспазм;
Ларингоспазм (0,1-1%);
Осложнения со стороны сердечно-сосудистой системы – 50%;
Аспирация желудочного содержимого – 0,15-1,5%;

Осложнения эндоскопии
Кровотечение – многие из них не требуют лечения, часть из них требуют эндоскопического пособия, некоторые требуют оперативного лечения.

Кровотачащая слизистая.
Синдром Маллори-Вейсса при срыгивании (чрезмерная инсуфляция, недостаточная седатация, анатомические изменения).
Биопсия (заболевание сосудов, нарушение свертываемости крови).
Провоцирующий фактор при различных заболеваниях (варикозное расширение вен, язва, опухоль, синдром Маллори-Вейсса и. т. д.).
Носовое кровотечение.

Очень важный момент – заболевание, осложненное кровотечением.
Перфорация верхних отделов ЖКТ:

Грушевидного синуса;
Пищевода;
- верхней трети;
- средней трети;
- нижней трети;
Желудка (разрыв при чрезмерной инсуфляции);
12-ти перстной кишки.

При перфорации очень важно наличие патологии органа. Количество перфораций – от 3 до 7 в год, при этом делается около 200 000 эндоскопий.

Перфорация изменённого органа:

Стеноз пищеводно-глоточного перехода.
Дивертикул Ценкера.
Ожог пищевода.
Рак пищевода.
Опухоль средостения с прорастанием в пищевод.
Язва пищевода.
Эпифренальный дивертикул.
Кардиоспазм.
Язва желудка.
Опухоль желудка.
Дивертикул желудка.

Нередко перфорация изменённого органа происходит при:

инсуфляции;
нарушении методики осмотра, введении аппарата в слизистую;
без учета клинической картины;

Главное – заподозрить перфорацию.
Диагностический алгоритм при перфорации.
Клиника перфорации различна и зависит от локализации.

1. Грушевидный синус и верхняя треть пищевода.
2. Средняя треть пищевода

без повреждения плевры;
с повреждением плевры, пневмоторакс.

3. Абдоминальный отдел пищевода.

Клиника включает в себя боль, эмфизему, нарушение глотания, кровь на эндоскопе, затруднение дыхания, беспокойное состояние больного.

Внимание! При подозрении на перфорацию диагностическую эндоскопию проводить крайне опасно – провоцирует развитие тяжелого медиастинита. Особенно это опасно при старых разрывах, когда уже имеет место медиастинит.

Алгоритм действий при перфорации:

1. Прекратить исследование.
2. Больного перевести в хирургическое отделение или в реанимацию.
3. Рентгенограмма

грудной клетки, шеи, диафрагмального пространства (на большую пленку);
исследование с водорастворимым контрастом в положении лежа и стоя (обязательно);

4. Срочная операция

Факторы, влияющие на оперативное лечение перфорации:

Не изменённый орган.
Изменённый орган.
Время с момента перфорации.
Состояние больного.

Больные должны поступать в клинику, где имеется опыт оказания помощи больным с заболеваниями пищевода.

Компрессия трахеи.
Это специфическое осложнение, наиболее часто встречается у детей грудного возраста, когда эндоскоп сдавливает трахею (у детей она очень мягкая), что приводит к нарушению дыхания. Диаметр трахеи – 0,8см, что необходимо учитывать.

Профилактика этого осложнения – выполнение эндоскопии под интубационным наркозом.
Чрезмерная инсуфляция воздуха.

Разрывы слизистой по типу синдрома Маллори-Вейсса.
Развитие дыхательной недостаточности при наличии у больного с сердечно-легочной патологией.
При длительной процедуре возможно развитие острой кишечной непроходимости (заворот).

Чаще происходит при эндоскопии под эндотрахеальным наркозом с применением релаксантов.

Вклинивание дистального конца эндоскопа при инверсии в пищевод – возможно при инверсионной эндоскопии.

Механизм развития:

Сильная инсуфляция приводит к срыгиванию.
Во время срыгивания дистальный конец эндоскопа вклинивается в пищевод.

Повреждение голосовых связок и трахеи.
Данное осложнение встречается при использовании эндоскопа с боковой оптикой (ранее это были гастроскопы с боковой оптикой, теперь дуоденоскопы), когда продвижение по пищеводу осуществляется в слепую и производится быстро.

Наиболее часто возможно развитие ларингспазма, более редко разрыв мембранозной части трахеи, кровотечение, гематома в области голосовых связок.

Соматические осложнение у больных во время эндоскопии:

Острый инфаркт миокарда.
Остановка сердца.
Тяжелый бронхоспазм, ларингоспазм.
Острое нарушение мозгового кровообращения.

В этих случаях эндоскопическое исследование прекращается немедленно. Больному немедленно оказывается необходимая помощь по схеме:

срочно вызывается реаниматолог;
или больной переводится в реанимацию;

Чем больше возраст больного, тем чаще возможны эти осложнения. Поэтому существуют особенности эндоскопии у тяжелых больных.

Поломка эндоскопа

Нарушение проходимости биопсионного канала.
Отказ подачи воды.
Закусы эндоскопа (причины: плохая седатация и неправильная фиксация загубника).
Поломка тяг во время исследования (наиболее часто это происходит когда нарушается методика осмотра и врач пытается тягами развернуть исследуемый орган).
Отказ осветителя.
Отсутствие инсуфляции.

Поэтому обязательна проверка эндоскопа.

Осложнения, связанные с обработкой эндоскопа:

Нарушения правил дезинфекции и стерилизации эндоскопа и инструментария, влекущие за собой передачу инфекций.
Возможны аллергические реакции на дезинфектант.

Эндоскопия – инвазивный метод и при её проведении нет мелочей. Неудачи при эндоскопии – это, прежде всего, отсутствие стандарта. Необходимо разработать стандарты эндоскопии, как диагностической, так и лечебной. Это, с одной стороны, уменьшит число осложнений, с другой стороны, юридически защитит доктора при возникновении осложнений.